MODEL TT.2-KWK y
— > J
TANDA T E R I M A D O K U M E N P E R B A I K A N PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
Bahwa e n a m belas
p a d a h a r i Selasa t a n g g a l
E m p a t b u l a n Oktober
T a h u n dua ribu
b e r t e m p a t d i Kantor Komisi Pemilihan Umum Provinsi Banten J l .
S y e h Nawawi A l - B a n t a n i No. 7A Banjar Agung C i p o c o k J a y a K o t a Serang, t e l a h diterima dokumen
perbaikan
persyaratan
Pasangan
Calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur Banten atas n a m a : 1.
Nama Bakal Calon Gubernur Banten : Dr. H. W a h i d i n H a l i m , M.Si.
2.
Nama Bakal Calon Wakil Gubernur Banten : H. A n d i k a H a z r u m y ,
S.Sos.,M.AP.
y a n g berisi j e n i s d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile d a n softfile y a n g a k a n
diperiksa
dan a k a n dicatat dalam Lampiran Tanda Terima D o k u m e n Perbaikan
Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Banten sebagaimana terlampir.
Serang, 4 Oktober 2016
Yang Menyerahkan,
Nama lengkap dan tanda tangan Keterangan: *)pilih salah satu
Yang
Menerima,
Nama lengkap dan tanda
tangan
6
^
LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK (
L A M P I R A N TANDA T E R I M A P E R B A I K A N B A K A L PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R 1.
2.
3.
Identitas Bakal Calon Gubernur Banten : Nama : Dr. H. Wahidin Halim, M.Si. Alamat : J l . H . D j i r a n No. 1 R T . 0 2 / 0 1 Kel. P i n a n g Kec. P i n a n g K o t a N o m o r Telp. : 082190299254 Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur Banten : Nama : H. A n d i k a Hazrumy, S.Sos.,M.AP. Alamat :Jl. Bayangkara No.51 Cipocok Jaya Kota N o m o r Telp. : 081321500888 Waktu Penerimaan Hari Tanggal Pukul
'.
BANTEN
Tangerang
Serang
D o k u m e n Perbaikan Selasa 4 Oktober 2016 15.30 W I B
A. SYARAT PENCALONAN
JENIS
NO
DOKUMEN
1
Model B.4
2
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai t i n g k a t a n n y a d a l a m h a lterjadi p e r u b a h a n kepengurusan setelah pendaftaran
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
KWK-Parpol
V
• L
___U
KET
(Keabsahan d o k u m e n diteliti pada m a s a verifikasi) D i g u n a k a n sebagai dasar u n t u k melakukan koordinasi dalam proses pencalonan |
2 CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B. 1 KWK-Perseorangan
Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi d a n faktual (Keabsahan d o k u m e n diteliti pada m a s a verifikasi)
Perbaikan
Model B.2 K W K - Perseorangan Perbaikan
M o d e l B.3
KWK-Perseorangan
B. SYARAT CALON 1. C A L O N G U B E R N U R / B U P A T I / W A L I K O T A * NO
1.
7.
JENIS
DOKUMEN
Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a s u r a t k a b a r l o k a l atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam h a l bakal Calon adalah M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l bakal C a l o n adalah M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN TIDAK ADA ADA
KETERANGAN
Kealpaan Ringan /Alasan Politik*)
3 a.
9.
10. 11. 12.
13.
14.
15. 16. 17. 18. 19.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. s u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n s e b a g a i pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan d. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, c u t i b e r s y a r a t a t a u c u t i menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i kekuatan h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u s e c a r a b a d a n h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n b. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k P e n g h a s i l a n W a j i b P a j a k O r a n g Pribadi atas n a m a b a k a l calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi y a n g berwenang N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru a. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r
1
V
V V
V
V V V
V V V
V
4 c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. Softcopy Foto s e b a g a i m a n a h u r u f a , h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
2. C A L O N W A K I L G U B E R N U R / B U P A T I / W A L I K O T A * ) JENIS
NO
1. 2. 3.
4.
5.
V
: DOKUMEN
Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal calon y a n g p e r n a h dipidana penjara k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA T I D A K ADA
KETERANGAN
V Kealpaan Ringan /Alasan Politik*)
6. a.
7.
8.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal Calon a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan b u k a n mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l bakal C a l o n adalah M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a s u r a t k a b a r l o k a l atau nasional b. s u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n s e b a g a i pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan
,
5 d.
9.
10. 11. 12.
13.
s u r a t keterangan telah selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i kekuatan h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u secara b a d a n h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan t o r / i o f t o r
c / a r \ o r r o i
IcrClcLILcir b C U d g a l
i a D"*
WdJlU
pdJdK.
a. b.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak u r a n g r n D a u i atas n a m a u a K a i caion, u n t U K m a s a o pimaj t a n u n teraKnir a t a u sejaK caion
c.
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan
IllCllJdUl WdJlU
1 A
ttroii n
C2 1 1 Y* r-\ 4- 1 PA«1
1 + 1 1 J-* f"\ n
I J .
16.
r^/im
Vx A Y-Ex AW
A W
0£iBo
1 A AY^»
pajak « A l x' X +
f
1 l K n r ^ l 1 1 Y*
r N f t t V i A Vx A 4-
[ 3 1 1 TV O t l
A t A 11
TV A VI V A \~\ A 4
\I/Alil^A4-A
rwU La U i iKKUopt ia I v d I L U 1 d I l U a I C 1 1 L I U L J U . I V C / l C i V L i U1111V r
OtOKOpi
J
V
A/
J
V
V
V J V
pdJdK.
o u r a t K e p u t u s a n p e m o e r n e n t i a n seDagai penjaoat o u u e r n u r , penjaoat o u p a t i a t a u penjaoat Walikota bagi calon y a n g berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat Bupati atau penjabat 1^
A/
IJdZdll/oUlal
i dllUd
1 dllldl DCldJdl
(O 1 1 D J , y d l l g
LCldll UllCgdilodol
U1C11 U l o L d l l o l
ydllg
V V
V V
\^\f±r~\\Tf*t~\ a n a
17.
UCl
WCllCLLIg
Na«?kpb
vi<5i
1V( l O l v Q l X V l o l j
mi«;i H a n n r n p r a m P a s a n p a n 11 1 1O 1 V K . l l X
L_/ L VJ £Ll C t l l l
X ( I O C U I C^CX 1 X
Galon m p n p a r u nada V U l v / 1 X
i f i C i v XX
Renrana
L / C X \ X CX X X V X
Pembaneunan X V l l l
XXX XXXX X
Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 18. Foto Terbaru 19. a. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n v a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r c F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c mx 1 5 . 2 c m (4R) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. Softcopy F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b , d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
Janffka XXX l^IVH
V A/
V A/ A/
L
Serang, 4 Oktober 2016 Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon
Yang Menerima Anggota K P U P r o v i n s i B a n t e n
