MODEL TT.2-KWK
TANDA T E R I M A D O K U M E N P E R B A I K A N PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
Bahwa e n a m belas
p a d a h a r i Selasa t a n g g a l
E m p a t b u l a n Oktober
T a h u n dua ribu
b e r t e m p a t d i Kantor K o m i s i Pemilihan Umum Provinsi Banten J l .
S y e h Nawawi A l - B a n t a n i No. 7 A Banjar Agung C i p o c o k J a y a K o t a Serang, t e l a h diterima dokumen
perbaikan
persyaratan
Pasangan Calon
Gubernur dan
Wakil
Gubernur Banten atas n a m a : 1.
Nama Bakal Calon Gubernur Banten : H. R a n o K a r n o , S.IP.
2.
Nama Bakal Calon Wakil Gubernur Banten : H. E m b a y Mulya S y a r i e f
y a n g berisi j e n i s d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile d a n softfile y a n g a k a n
diperiksa
dan a k a n dicatat dalam L a m p i r a n Tanda Terima D o k u m e n Perbaikan
Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Banten sebagaimana terlampir. Serang, 4 Oktober 2016
Yang
Yang
Menyerahkan,
Nama lengkap dan tanda Keterangan;
*)pilih salah s a t u
tangan
Menerima,
Nama lengkap dan tanda
tangan
LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK
LAMPIRAN TANDA T E R I M A P E R B A I K A N B A K A L PASANGAN C A L O N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R
BANTEN
1.
Identitas Bakal Calon Gubernur Banten : Nama : H . R a n o K a r n o , S.IP. Alamat : J l . K a r a n g A s r i V I I /1A RT. 0 8 R W . 0 9 Kel. L e b a k B u l u s Kec. C i l a n d a k J a k a r t a S e l a t a n N o m o r Telp. : 081285973857
2.
Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur Banten : Nama : H. E m b a y M u l y a Syarief Alamat : J l . J i w a n t a k a 1 No. 9 P e k a r u n g a n R T . 0 0 1 R. 0 0 1 Kel. K a g u n g a n Kec. S e r a n g Prov. B a n t e n Nomor Telp. : 0811125722
3.
W a k t u Penerimaan D o k u m e n Perbaikan Hari : Selasa Tanggal : 4 Oktober 2016 Pukul : 00.00 WIB
A. SYARAT PENCALONAN
JENIS
NO
DOKUMEN
1
Model B.4
KWK-Parpol
2
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik s e s u a i t i n g k a t a n n y a d a l a m h a lt e r j a d i p e r u b a h a n kepengurusan setelah pendaftaran
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
KET
(Keabsahan d o k u m e n diteliti pada m a s a verifikasi) D i g u n a k a n sebagai dasar u n t u k melakukan koordinasi dalam proses pencalonan
J)
2 CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.l KWK-Perseorangan
-
Perbaikan
2
Model B.2 K W K - Perseorangan Perbaikan
3
Model B.3
-
Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi d a n faktual Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi d a n faktual (Keabsahan d o k u m e n diteliti pada m a s a verifikasi)
KWK-Perseorangan
B. SYARAT CALON 1. C A L O N G U B E R N U R : JENIS
NO
1. 2. 3.
4.
5.
DOKUMEN
Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA T I D A K ADA
V V
V Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
6. a.
7.
8.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, d a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan m a n t a n terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n 1 mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:
KETERANGAN
^^I^IH
a.
9.
10. 11. 12.
13.
14.
15. 16. 17. 18. 19.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. s u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n s e b a g a i pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan d. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, c u t i b e r s y a r a t a t a u c u t i menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon 1 yang menyatakan bahwa: a. t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i kekuatan h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u s e c a r a b a d a n h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n b. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k P e n g h a s i l a n W a j i b P a j a k O r a n g Pribadi atas n a m a b a k a l calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota bagi calon y a n g berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r , penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi y a n g berwenang N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru a. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r
-
V
V V
V V
V V V V V V
-
4 c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. Softcopy Foto s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
2. C A L O N W A K I L G U B E R N U R ) : JENIS
NO
1. 2. 3.
4.
5.
DOKUMEN
Model BB. 1 K W K Model BB.2 K W K Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, K P U Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n p o l i t i k berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n , bagi bakal calon yang p e r n a h dipidana penjara k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa leuis) a t a u a l a s a n p o l i t i k
6. a.
7.
8.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam h a l bakal Calon adalah M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l bakal C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i p i d a n a penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n 1 mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a s u r a t k a b a r l o k a l atau nasional b. s u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n s e b a g a i pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a permasyarakatan
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN T I D A K ADA ADA
KETERANGAN
V
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
5 d.
surat keterangan telah selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p 9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i kekuatan h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u s e c a r a b a d a n h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 10. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi 11. Pe m be r a n t a s a n K o r u p s i 12. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 13. D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n b. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k P e n g h a s i l a n W a j i b P a j a k O r a n g Pribadi atas n a m a b a k a l calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k 14. Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota 15. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik 16. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), y a n g telah dilegalisasi oleh instansi y a n g berwenang 17. Naskah visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan 19. Foto Terbaru a. P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r d. S o f t c o p y F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .
V V V V V
V V V V V V V V V V V \ ^
(.
Serang, 4 Oktober 2016 Tim
Yang Menyerahkan Bakal Pasangan Calon
(MOCHAMAD N A S I R )
Yang Menerima Anggota K P U P r o v i n s i B a n t e n
