LAMPIRAN 4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI KABUPATEN TAKALAR
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar Nomor : 01/TIMSEL/IV/2016 tanggal 8 April 2016. Bersama
ini
dilampirkan
dokumen
persyaratan
administrasi
untuk
memenuhi
ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu yaitu: 1……… 2……… 3.dst
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Pendaftar,
(………………………………………….)
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILIH BUPATI KABUPATEN TAKALAR 1. Nama
: ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin
: Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………..........
5. Agama
: ………………………………………………..........
6. Alamat
: ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) …………………………
8. Riwayat Pendidikan
:a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
10.
Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. : ..……………….…………………………………..
11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Aanggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar …………,……………………………,2016 Yang membuat pernyataan …………………………………
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 7 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 8 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI TIM KAMPANYE ATAU SEBUTAN LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN PEMBERIAN DUKUNGAN KEPADA PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota dalam pemilihan gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati, serta walikota dan wakil walikota tahun 2015. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 9 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupat Takalar.
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 10 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar.
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar.
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 12 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupatena Takalar, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar.
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 13 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 14 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TETAP OLEH DEWAN KEHORMATAN PENYELENGGARA PEMILU (DKPP)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan secara tetap oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten......... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten ……………*
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
*diisi sesuai dengan daerah
LAMPIRAN 15 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGEDARKAN DAN/ATAU MENGGUNAKAN NARKOBA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
Usia
: ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mengedarkan dan/atau menggunakan Narkoba. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten Takalar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas Pemilihan Bupati Kabupaten Takalar
Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6.000 (………………………………………….)
