SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS

MODEL S-PPS-1

SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS

Kami yang bertanda tangan : Kepala Kelurahan dan Ketua LMK Kelurahan ………………………………………………….. mengusulkan nama-nama berikut ini sebagai calon Anggota PPS : 1. …………………………………………………….. 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. …………………………………………………….. 5. …………………………………………………….. 6. …………………………………………………….. 7. …………………………………………………….. 8. …………………………………………………….. 9. …………………………………………………….. Kelengkapan-kelengkapan persyaratan masing-masing calon Anggota PPS tersebut kami lampirkan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat ini (Model S-PPS-1; Model S-PPS-2; Model S-PPS-3; Model S-PPS-4; Model S-PPS-5; Model S-PPS-6; Model S-PPS-7; Model SPPS-8).

Dibuat di

: …………………………….

Pada tanggal : …………………………….

KEPALA KELURAHAN

KETUA LEMBAGA MUSYAWARAH KELURAHAN

…………………………………….

…………………………………….

CAP

(……………………………………………)

CAP

(……………………………………………)

MODEL S-PPS-2

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) …………………………….. berdasarkan pengumuman tim seleksi calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS). Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan UndangUndang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Jakarta, ……………………………… 2013 PENDAFTAR,

(……………………………………………)

MODEL S-PPS-3

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………


: ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagamana dimaksud Undang-Undang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Jakarta, ……………………………… 2013 Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………)

MODEL S-PPS-4

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI INTEGRITAS, PRIBADI YANG KUAT, JUJUR DAN ADIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………


: ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai integritas, pribadi yang kuat dan adil sebagai calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) dan apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagamana dimaksud Undang-Undang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


(……………………………………………)

MODEL S-PPS-5

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………


: ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik yang bersangkutan sebagaimana tertuang dalam Undang-Undang 15 Tahun 2011 Pasal 53 huruf e. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagamana dimaksud Undang-Undang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


(……………………………………………)

MODEL S-PPS-6

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MEMBERIKAN DUKUNGAN KEPADA BAKAL CALON PESERTA PERSEORANGAN (DEWAN PERWAKILAN DAERAH)


: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………


: ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya tidak pernah memberikan dukungan kepada bakal calon peserta perseorangan (Dewan Perwakilan Daerah). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagamana dimaksud Undang-Undang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


(……………………………………………)

MODEL S-PPS-7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: ………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………

3. Pekerjaan

: ………………………………………………………………

4. Kebangsaan

: ………………………………………………………………

5. Tempat dan Tanggal

: ………………………………………………………………

Lahir/Usia 6. Alamat

: …………………………… /……………………….. Tahun : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya tidak pernah : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagamana dimaksud Undang-Undang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


MATERAI Rp 6.000,-

(……………………………………………)

MODEL S-PPS-8

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


: ………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………


: ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan

: ………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagamana dimaksud Undang-Undang 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


(……………………………………………)

SURAT PENGAJUAN CALON ANGGOTA PPS

Recommend Documents