FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN PSAT
KE OKKP-D PROVINSI JAWA TENGAH
PENDAFTARAN / REGISTRASI PSAT (BERAS) PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
KTP (perorangan) Akte pendirian & perubahannya (Badan Usaha/Badan Hukum Copy NPWP Surat Keterangan domisili Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Catatan Asal bahan baku (beras/gabah/Kedele/dll) Bukti Kontrak kerjasama dengan pemasok bahan baku (beras/gabah/Kedele/dll)
Persyaratan Teknis : 1. Melakukan pencatatan kegiatan usaha antara lain : catatan pembelian, catatan Prosesing, catatan Distribusi. 2. Menerapkan srandart persyaratan mutu & keamanan pangan segar. 3. Mempunyai alat prosesing atau kerjasama dengan pihak lain yang dituangkan dalam kontrak kerjasama. 4. Tempat Prosesing produk pangan segar sbb : -
Ruangannya khusus tidak tercampur dengan benda-benda lain yang dapat mencemari produk pangan segar.
-
Lantai bersih kedap air (terbuat dari keramik atau semen)
-
Pekerja tau prosedur kerja sesuai standart keamanan pangan dan menjaga kebersihan tempat kerja.
-
Alat yang digunakan standart, tidak meninmbulkan cemaran pada produk yang dihasilkan.
-
Tidak menggunakan bahan kimia atau menambahkan bahan lain yang di larang untuk pangan segar dalam prosesing beras.
5. Sumber bahan baku diketahui secara pasti meliputi proses produksi, kindisi tempat. 6. Mempunyai jaringan pemasaran yang jelas dan pasti 7. Bekerjasama dengan pihak lain sebagai pemasok penyedia bahan baku 8. Melakukan packing dan mencantumkan merek dagang (mempunyai merek dagang).
KOP SURAT PEMOHON ......... Alamat : ......................
Nomor : ...... Lamp : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Proses Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan
......................., ...........201.. Kepada Yth. Kepala Badan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Tengah (selaku Ketua OKKP-D) Jl. Gatot Subroto (Komplek Pertanian - Tarubudaya ) Di
Ungaran .
Bersama ini kami mengajukan Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) sebagai berikut : Nama Produk Pangan Nama Dagang Jenis Kemasan
: ............................. : ............................. : .............................
Kami mohonkan untuk dapat diproses sesuai Peraturan Menteri Pertanian Nomor 51/Permentan/OT.140/10/2008 Tentang syarat dan tatacara pendaftaran pangan segar asal tumbuhan, untuk kelengkapan persyaratan administrasi, bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5.
Fotocopy KTP Akte Pendirian (Badan Usaha) atau SK Kelompok Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat keterangan domisili tempat usaha dari Kepala Desa Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Demikian, besar harapkan kami akan terealisasinya permohonan kami ini.
Mengetahui Ka BKP / Kantor Ketahanan Pangan Kab/Kota..............
Hormat Kami Pemohon
meterai Rp. 6.000,(................................. ) NIP.
( ................................ )
CATATAN USAHA ATAU FROFIL USAHA I.
Identitas : -
II.
III.
Nama Pemohon : ................................ Nama Ketua / Pemilik : ................................ No. HP/Telp : ................................ Alamat Tempat Usaha : ................................ Tahun Berdiri : ................................ Jenis Produksi : ................................ Diproduksi oleh : ................................ Di kemas oleh : ................................ Jenis / Bahan Kemasan : ................................ Merek Dagang & Volume kemasan : 1. Merek................................Volume ......kg ....kg (Sebutkan merek/ukuran) : 2. Merek................................Volume ......kg ....kg 3. Merek................................Volume ......kg ....kg. 4. dst Sarana Prasarana yang dimiliki: - Kapasitas gudang Penyimpan :.......................... - Kapasitas Sarana Prosesing : .......................... - Kondisi tempat prosesing/pengemasan : ........................... - Alat Prosesing : ........................... - Alat Transportasi : ........................... - Dll : ........................... Kegiatan : - Asal bahan baku : dibuktikan dengan catatan pembelian (jenis, asal, jumlah) (apabila sebagai pengemas harus ada bukti kerjasama dengan pihak produsen) Ini di copy dan mohon dilampirkan. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... - Kemampuan/kapasitas proses : ..................... ton / bulan - Jaringan pemasaran : .................................................................... .....................................................................................................................................
- Kerjasama dengan pihak lain yang medukung usaha : .......................................... …………………………………………………........................... (bukti kerjasama, sebutkan kerjasama dlm hal apa) IV. Upaya Menjaga Mutu dan Keamanan Produk : - Kegiatan pembelian bahan baku : (Jelaskan proses pembelian bahan baku) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... - Jelaskan kegiatan / proses penanganan pangan segar tersebut : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... - Jelaskan kegiatan upaya menjada mutu dan keamanan pangan : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... - Kegiatan pengemasan : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... - Lain-lain yang berhubungan dengan mutu : ................................................................. ...................................................................................................................................... (semua jelaskan prosesnya, tempat, tenaga kerja, alat yg digunakan)
Pemohon
( .......................... )
CONTOH
PROFIL PRODUK Jelaskan secara singkat yang berkaitan dengan jenis atau merek produk tersebut (Misalnya Beras Kepala Super) .............. Sebutkan jenis varietasnya…….
Produk ini dihasilkan/diproses dengan...........
Diproduksi oleh.......dikemas oleh ..........
Bahan baku produk ini di peroleh dari mana ...............(sebutkan kelompok tani/ desa dll)
Kelebihan atau keunggulan produk ini...........
Catatan : Satu merek satu Profil
KOP SURAT PEMOHON......... Alamat : ...........
PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tempat,tgl lahir : ..................................................... No. HP : ..................................................... Selaku : Ketua ...................................................... (Jabatan dalam unit usaha) pada unit usaha produk pangan segar. Dengan ini menyatakan mahwa sehubungan dengan permohonan kami Pendaftaran PSAT, kami sanggup untuk : 1. Mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh OKKP-D Provinsi Jawa Tengah dalam pedoman PENDAFTARAN PSAT; 2. Bersedia untuk di lakukan INSPEKSI ke tempat Usaha/Produksi kami dalam rangka untuk pembinaan dan Pengawasan Mutu dan Keamanan Pangan. 3. Bersedia untuk di ambil sampel produk dalam rangka Uji Laboratorium terhadap kandungan Residu Pestisida dan Logam Berat. 4. Akan melaporkan ke OKKP-D Provinsi Jawa Tengah terhadap perubahan Merek produk serta apabila ada keluhan dari konsumen. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……......,tgl ..............201..
Yang Membuat Pernyataan (materai Rp . 6.000,-) Setempel
-----------------------Nama dan Jabatan
LAMPIRKN FOTO KEGIATAN
Foto proses penerimaan/pembelian bahan baku
Foto proses pengelolaan
Foto proses penyortiran
Foto proses Pengemasan
Foto Stok/Penyimpanan
PENDAFTARAN / REGISTRASI PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Kewenangan Pendaftaran/Registrasi PSAT berada di OKKP-D (Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah) yaitu Lembaga Sertifikasi yang sudah di Akreditasi/Verifikasi oleh Pusat. Alamat Sekretariat OKKP-D berada di Badan Ketananan Pangan Provinsi Jawa Tengah Jl. Gatot Subroto Komplek Pertanian Tarubudaya - Ungaran Makna dari Pendaftaran/Registrasi PSAT adalah suatu pernyataan bahwa pangan tersebut AMAN untuk di konsumsi. Pendaftaran/Registrasi PSAT adalah pemberian dokumen sebagai bentuk Ijin Edar bahwa pelaku usaha tersebut telah memenuhi persyaratan sistem jaminan mutu pangan hasil pertanian sehingga bebas dari cemaran fisik, kimia dan biologis. Pangan Segar, adalah pangan segar yang berasal dari tumbuhan dan hewan yang belum mengalami pengolahan, yang dapat dikonsumsi langsung dan atau yang dapat menjadi bahan baku pengolahan pangan. Acuan Pendaftaran/Registrasi PSAT Permentan No.51/Permentan/OT.140/10/2008 tentang Syarat dan Tata Cara Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan Dasar, Surat Edaran Badan POM RI No.PO.01.02.51.235 Tentang Pendaftaran Produk Pangan Hasil Pertanian dan Peternakan tanggal 8 Februari 2008. Sebagai tindak lanjut dari
PP No. 28 tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu dan Gizi Pangan, dengan ini
diberitahukan kepada seluruh Produsen dan Importir Produk Pangan di Seluruh Indonesia bahwa untuk produk pangan segar tidak perlu didaftarkan lagi di Badan POM RI, jenis produk pangan tersebut sepenuhnya menjadi kewenangan Departemen Pertanian (OKKP-D)
OKKP-D PROVINSI JAWA TENGAH Sekretariat : Bidang Keamanan Pangan BKP Jawa Tengah, Komplek Tarubudaya - Ungaran Telp/Fax : 024 - 6921997
