FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
BEASISWA PMSD JALUR UNAS
Kampus Paingan Maguwoharjo Slleman Yogyakarta Tlp : 0274 -883037, 886530 ext 2272/2263 E-mail:
[email protected] Website: www.pmsd.ac.id
Petunjuk:
1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin. 2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban
Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)
A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ........................................................................................................... Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki Status : Belum Menikah Menikah Biaragwan/Biarawati Agama : Islam Katolik Kristen Budha Hindu Lain-lain Kewarganegaraan : WNI WNA Alamat Surat : ........................................................................................................................................ (alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)
7.
Alamat Asal Kabupaten/Kota Propinsi 8. No. Telepon Rumah 9. Alamat E-mail 10. Nama Orang Tua/Wali Tingkat Pendidikan
: : : : : : :
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ .............................................. No. HP: .......................................................................... .............................................. ......................................................................................... ........................................................................................................................................ Tidak lulus SD SD SLTP SMA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor
11. Untuk Mahasiswa Transfer a. Asal Perguruan Tinggi b. Asal Program Studi c. Status
: : …………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………. : Terakreditasi dengan nilai…………… Belum Terakreditasi
B. Program Studi Yang Dipilih Program Studi Politeknik Mekatronika
Jenjang
Pilihan I
Pilihan II
Desain Produk Mekatronika
D3
Instrumentasi Medis
D3
C. Data Sekolah Menengah 1.
Nama Sekolah Menengah
: .....................................................................................................................
2.
Alamat Sekolah
: .....................................................................................................................
Kabupaten/Kota
: .....................................................................................................................
Propinsi
: .....................................................................................................................
3. Data NEM/STK/SKHUN
5.
a. Tahun
:………………………………………………………………………………………..
b. Jumlah Nilai
:……………………………………………………………………………………….
c. Jumlah Mata pelajaran
: ………………………………………………………………………………………
Jurusan: Bersambung ke halaman berikutnya…
Jurusan
Negeri
Swasta
SMA IPA
SMA IPS
SMA Bahasa SMK Ekonomi
Jurusan
Negeri
Swasta
SMK Teknik
SMK Ketrampilan
SMF
Lain-lain
D. Partisipasi Program Beasiswa Politeknik Mekatronika Sanata Dharma Saya akan menyumbang dana ke PMSD untuk membantu mahasiswa PMSD yang membutuhkan beasiswa sebesar Rp …………………………….. E. Dokumen pengajuan beasiswa
Surat keterangan miskin dari desa/kelurahan Surat keterangan gaji orang tua atau surat pernyataan yang mencantumkan rata rata pendapatan selama 6 bulan terakhir Foto copy tagihan listrik, air Bukti bukti prestasi yang dicantumkan dalam bentuk sertifikat Ijasah dan transkrip nilai Rekomendasi dari sekolah Foto copy raport dari semester 1
Pernyataan: Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.
Calon Mahasiswa
( ……………………………………… ) Nama dan Tanda Tangan
JALUR UNAS Syarat Pendaftaran a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK semua jurusan untuk tahun kelulusan tahun 2014 b. Nilai rata-rata Ujian Nasional minimal 7,0 c. Tidak Buta Warna Pendaftaran via Pos a. Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Ujian Nasional dari website www.pmsd.ac.id b. Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 50.000,- atas nama Politeknik Mekatronika Sanata Dharma ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 019 01 017467 003 dengan berita Nama Pendaftar, Jalur UNAS. c. Mengisi Formulir Pendaftaran d. Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Politeknik Mekatronika Sanata Dharma Yogyakarta Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta. e. Penyerahan dokumen juga dapat dilakukan melalui email (semua kelengkapan di-scan menjadi file soft copy) ke alamat
[email protected] Waktu Pendaftaran Tahap
Pendaftaran
I II III IV
14 Mei - 3 Juni 2014 4 Juni - 24 Juni 2014 25 Juni - 8 Juli 2014 9 Juli - 22 Juli 2014
Pengumuman di www.pmsd.ac.id 11 Juni 2014 2 Juli 2014 16 Juli 2014 6 Agustus 2014
Pembayaran dan Daftar Ulang 11 - 26 Juni 2014 2 -10 Juli 2014 16 - 24 Juli 2014 6 - 8 Agustus 2014
PANDUAN PELAKSANAAN BEASISWA POLITEKNIK MEKATRONIKA SANATA DHARMA (PMSD)
LATAR BELAKANG : Beasiswa merupakan bantuan biaya pendidikan yang diberikan pada mahasiswa baru yang tidak mampu secara ekonomi dan berpotensi akademik baik. PEMBIAYAAN 1. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa diberikan sejak calon mahasiswa dinyatakan diterima di politeknik selama 6 (enam) semester untuk program Diploma III.
2. Satuan biaya Beasiswa PMSD adalah bebas biaya pendidikan selama 6 semester PERSYARATAN 1. Khusus Untuk jurusan Instrumentasi Medis dan Desain Produk Mekatronika 2. Siswa SMA, SMK atau yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2014 3. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun 4. Kurang mampu secara ekonomi, : – Pendapatan kotor gabungan orang tua/wali sebesar-besarnya Rp. 3.500.000,-/bulan; – Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp. 1.000.000,- setiap bulannya; – Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4. 5. Lolos seleksi masuk PMSD jalur UNAS dan Tes Reguler dan memiliki nilai potensi akademik yang bagus 6. Domisili diutamakan di area DIY Jateng PROSEDUR PENDAFTARAN 1. Mendaftar pada staf Pendaftaran Politeknik Mekatronika Sanata Dharma 2. Mengisi formulir pendaftaran 3. Mengikuti seleksi masuk sebagai mahasiswa 4. Menyertakan dokumen sbb : a. Surat keterangan miskin dari desa/ kelurahan atau surat keterangan dari RT/RW b. Surat keterangan gaji (untuk pegawai negri/swasta) atau surat pernyataan dari orang tua (khusus pegawai informal/wiraswasta) yang mencantumkan rata-rata pendapatan selama 6 bulan terakhir c. Foto kopi tagihan listrik, air d. Bukti-bukti prestasi e. Ijazah dan transkrip nilai f. Foto kopi rapor dari semester 1
Persyaratan dan kelengkapan dokumen merupakan syarat untuk bisa diseleksi sebagai calon penerima beasiswa, bukan persyaratan untuk mendapatkan beasiswa. Penerima beasiswa ditentukan oleh panita dan tidak bisa diganggu gugat. INFORMASI LEBIH LANJUT: Bagian Pendaftaran Mahasiswa Baru Politeknik Mkeatronika Sanata Dharma Kampus Paingan Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta www.pmsd.ac.id atau di 0274-883037 ext 2263/2272
