FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (IKIP) MATARAM
PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
ASCA S MP A RA
NA
PR O
JA R
G
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Nama Calon Mahasiswa
:
........................................................................
Perguruan Tinggi Asal/ Lembaga Pengirim
:
........................................................................
Alamat Calon Mahasiswa :
........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
Nomor Telp./HP
:
........................................................................ 1
KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN MATARAM TAHUN AKADEMIK 2016/2017
1.
Nama lengkap
:
........................................................................................
2.
Program Studi yang Dituju
:
........................................................................................
3.
Jenjang Program
: S2
4.
Perguruan Tinggi/Lembaga Asal :
........................................................................................
5.
Alamat Perguruan Tinggi/
........................................................................................
:
Lembaga Asal
........................................................................................ ........................................................................................
6.
Alamat Asal Calon yang Dapat
:
Dihubungi
........................................................................................ ........................................................................................ ...................................... No. Telp. .................................
7.
Alamat di Mataram (Jika ada)
:
........................................................................................ ...................................... No. Telp. .................................
No.
Kelengkapan Asli dan Copy
Jml
1
Formulir Pendaftaran Tahun 2016/2017
1
2
Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris
1
3
Kuitansi biaya pendaftaran calon Mahasiswa Program Pascasarjana IKIP Mataram Tahun 2016/2017
1
4
Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir
2
5
Fotocopy Transkrip S1 yang dilegalisir
2
6
Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik (jika ada)
1
7
Usulan penelitian (jika ada)
1
8
Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen yang dilegalisir/Surat Keterangan CTAB (jika ada)
1
9
Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik (jika ada)
1
10
Surat Keterangan Sehat
1
11
Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm
2
Sudah
Belum
Catatan : 1. Persyaratan (asli+fotocopy) Harap disusun sesuai dengan daftar kelengkapan di samping. 2. Persyaratan dapat kami terima di PPs IKIP Mataram paling lambat tgl. 11 September 2016 3. Formulir Pendaftaran dapat dikirim melalui Pos. 4. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam stopmap plastik.
Diperiksa petugas Penerima Tanggal : Foto
Nama : ................................................... 3x4
2
SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA
1.
Nama lengkap
:
___________________________________________
2.
Tempat dan tanggal lahir
:
__________________________________________
3.
Jenis kelamin
:
___________________________________________
4.
Jabatan sekarang (jika ada)
:
___________________________________________
Pangkat/Golongan (jika ada)
:
___________________________________________
Nomor Induk Pegawai (NIP)
5.
___________________________________________
(jika ada)
:
___________________________________________
Institut/Perguruan Tinggi/
:
___________________________________________
Lembaga/Dinas 6.
___________________________________________
Alamat Kantor
:
___________________________________________
No. Telp./HP
:
___________________________________________
:
___________________________________________
7. Alamat Rumah
___________________________________________ No. Telp./HP
:
___________________________________________
8. Pendidikan Tinggi No.
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi
Tanggal masuk
Tanggal lulus
Gelar
1. 2. 3. 9. Pengalaman kerja No.
Jabatan
Lembaga/Instansi
Dari tahun s/d tahun
1. 2. 3. 10. Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir (kalau ada): ............... buah sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut: Judul,
sifat
karya
ilmiah
(laporan
penelitian,
buku
karangan
sendiri,
buku
saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri).
3
11. Nama, Jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik: No.
Nama lengkap
Jabatan
Alamat
12. Sumber biaya yang diharapkan : _______________________________________________ 13. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat. Nama
:
___________________________________________________________
Alamat
:
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
No. Telp./HP :
___________________________________________________________ Tanda tangan pelamar,
______________________________________ Nama Lengkap
4
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1.
Nama lengkap pelamar
:
__________________________________________________
2.
Program studi yang akan diikuti :
__________________________________________________
3.
Lamanya mengenal pelamar
4.
a. Sebagai bawahan
:
selama ........ tahun
b. Sebagai mahasiswa
:
selama ........ tahun
c. Sebagai kolega
:
selama ........ tahun
Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat Kurang
Kurang
Kriteria Cukup
Baik
Sangat Baik
1.
Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis)
x
x
x
x
x
2.
Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
x
x
x
x
x
3.
Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis
x
x
x
x
x
4.
Minat dan kebiasaan membaca
x
x
x
x
x
5.
Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
x
x
x
x
x
6.
Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi (bagi yang sudah bekerja)
x
x
x
x
x
7.
Kecermatan dalam bekerja
x
x
x
x
x
8.
Kesanggupan bekerja secara mandiri
x
x
x
x
x
5
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN Sangat Kurang
Kurang
Kriteria Cukup
Baik
Sangat Baik
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL 1. Kesediaan bekerjasama
x
x
x
x
x
2.
Kesediaan membantu
x
x
x
x
x
3.
Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
x
x
x
x
x
4.
Kejujuran
x
x
x
x
x
1.
Motivasi kerja
2.
Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
3.
Tanggung jawab
4.
Otoaktivitas/inisiatif
5.
Kreativitas
6.
Kepercayaan pada diri sendiri
7.
Penyesuaian diri
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs IKIP Mataram seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) .................................................... ................................................................................................................................................... b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) .................................................... ................................................................................................................................................... 6. Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : ..................................................................................................................... b. Jabatan : ..................................................................................................................... c. Alamat : ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Pemberi rekomendasi, Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar 6
_________________________________ Nama dan tanda tangan
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1.
Nama lengkap pelamar
:
__________________________________________________
2.
Program studi yang akan diikuti :
__________________________________________________
3.
Lamanya mengenal pelamar
4.
a. Sebagai bawahan
:
selama ........ tahun
b. Sebagai mahasiswa
:
selama ........ tahun
c. Sebagai kolega
:
selama ........ tahun
Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK Sangat Kurang
Kurang
Kriteria Cukup
Baik
Sangat Baik
1.
Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis)
x
x
x
x
x
2.
Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan
x
x
x
x
x
3.
Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis
x
x
x
x
x
4.
Minat dan kebiasaan membaca
x
x
x
x
x
5.
Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan)
x
x
x
x
x
6.
Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi (bagi yang sudah bekerja)
x
x
x
x
x
7.
Kecermatan dalam bekerja
x
x
x
x
x
8.
Kesanggupan bekerja secara mandiri
x
x
x
x
x
7
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN
1.
Motivasi kerja
2.
Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan
3.
Tanggung jawab
4.
Otoaktivitas/inisiatif
5.
Kreativitas
6.
Kepercayaan pada diri sendiri
7.
Penyesuaian diri
Sangat Kurang
Kurang
Kriteria Cukup
Baik
Sangat Baik
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL 1.
Kesediaan bekerjasama
x
x
x
x
x
2.
Kesediaan membantu
x
x
x
x
x
3.
Penghargaan terhadap nilai/etika akademik
x
x
x
x
x
4.
Kejujuran
x
x
x
x
x
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs IKIP Mataram seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) .............................................. ................................................................................................................................................. b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ............................................ .................................................................................................................................................. 6. Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : ............................................................................................................ b. Jabatan : ............................................................................................................ c. Alamat : ............................................................................................................ ............................................................................................................ Pemberi rekomendasi, Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar 8
_________________________________ Nama dan tanda tangan
DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI
KARYA ILMIAH No.
Judul Karya Ilmiah
Bidang
Sifat
Tahun
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. KEGIATAN ILMIAH No.
Judul Karya Ilmiah
Tahun
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NB : Kalau daftar ini kurang, bisa ditulis di lembaran lain
9
Berperan sebagai
PERNYATAAN PEMBAYARAN BIAYA STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap
: _______________________________________________________
Pangkat/Golongan*
: _______________________________________________________
Perguruan Tinggi/
: _______________________________________________________
Lembaga tempat bekerja* : ______________________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa PPs IKIP Mataram tahun akademik 2016/2017 1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Mataram.
2. Sponsor saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Mataram.
Mengetahui/menyetujui,
Pelamar,
Orang Tua/Sponsor *)
Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan
Keterangan: *) kalau ada
10
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap
: ____________________________________________________
Pangkat/Golongan*
: ____________________________________________________
Perguruan Tinggi/
: ____________________________________________________
Lembaga tempat bekerja*
: ____________________________________________________
Setelah memperhatikan kemampuan serta latar belakang pendidikan saya, kebutuhan lembaga saya, dan setelah berkonsultasi dengan pimpinan lembaga, maka dengan ini saya menyatakan untuk mengikuti : Program Studi _________________________________________________ Jenjang Program S2 Program Pascasarjana Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan (IKIP) Mataram. Mengetahui/menyetujui, Pimpinan Lembaga/Ketua Jurusan/
Pelamar,
Dekan
Nama dan tanda tangan
Nama dan tanda tangan
11
SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap
: _______________________________________________________
Jabatan
: _______________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________ _______________________________________________________
Menerangkan kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut: No.
Kemampuan
Tingkat (lingkari salah satu)
1.
Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
2.
Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
3.
Berbicara dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
4.
Menulis dalam Bahasa Inggris
KS
K
C
B
BS
Catatan: BS
: Baik Sekali
K
: Kurang
B
: Baik
KS
: Kurang Sekali
C
: Cukup
Harap yang berkepentingan menjadi maklum. ____________ Tgl ____________________
Nama dan tanda tangan Keterangan: *) Diisi oleh lembaga/perorangan yang Kompeten dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris
12
