FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 2017

FORM 1

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 2017 (Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam) PASFOTO BERWARNA TERBARU 4X6

IDENTITAS DIRI 1. Nama lengkap

:

2. NIM

:

3. Jenis kelamin

:

4. Tempat/ tanggal lahir

:

5. Alamat lengkap

:

Telepon Rumah

:

Handphone

:

E-mail

:

Akun Facebook

:

Akun Twitter

:

Blog/Situs pribadi

:

,

:

6. Status pendidikan Semester

:

Program Studi

:

Fakultas

:

Perguruan Tinggi

: Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

7. Riwayat pendidikan a. SD (sederajat)

:

, lulus tahun

b. SMP (sederajat)

:

, lulus tahun

c. SMA (sederajat)

:

, lulus tahun

Formulir Pendaftaran Mawapres 2017

Page 1

8. Hobi :

9. Keterampilan yang dapat dibanggakan :

10. Bahasa asing yang dikuasai:

11. Orang Tua a. Ayah, Nama

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Alamat

:

b. Ibu, Nama

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:


Page 2

FORM 2

DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN (10 terbaik menurut Anda)

Prestasi/ Kemampuan yang No diunggulkan (1)

(2)

Pencapaian/ Tahun Penghargaan/ Perolehan Pengakuan (3)

(4)

Lembaga Pemberi/ Event (5)

Individu/ Kelompok

Tingkat

(6)

(7)

1

2

3

4

6

7

8

9

10

Keterangan (1) Sudah jelas (2) Isikan jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan, mulai dari yang dinilai terbaik (3) Isikan hasil pencapaiannya contoh : juara 1, hasil penghargaan contoh : piagam penghargaan, hasil pengakuan contoh : diundang untuk tampil di Istana negara (4) Sudah jelas (5) Isikan lembaga / individu yang memberikan (6) Sudah jelas (7) Isikan salah satu : Internasional / Regional / Nasional / Provinsi, dengan menjelaskan secara ringkas tentang kegiatan, penyelenggara, jumlah dan distribusi asal peserta di lembar terpisah *Jumlah baris dapat ditambahkan sesuai kebutuhkan


**Bukti pencapaian dilampirkan

Page 3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi …………………………… , Yang Menyatakan

2017

Materai 6000

(……………………………) NIM:


Page 4

FORM 3

DAFTAR REKAPITULASI NILAI INDEKS PRESTASI KUMULATIF MAHASISWA BERPRESTASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI Nama

:

Program Studi

:

Fakultas

:

Perguruan Tinggi

:

Semester

Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

Nilai IPS

Jumlah SKS yang telah diambil

Tahun Akademik

1 2 3 4 5 6 7 8 Nilai IPK

Total SKS

, Dekan

(


)

Page 5

FORM 4

DATA PRESTASI KO DAN EKSTRAKURIKULER 1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan a. Pengurus Organisasi Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)

No.

Nama Organisasi

Jenis Jabatan

Jabatan

Lama Nama Berorga- Pimpinan nisasi Organisasi

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai

No. 1

2

3

4

5

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: Tingkat Jenis Jabatan Ketua Jurusan/Departemen/prodi BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Fakultas BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Perguruan Tinggi/ Universitas BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Nasional BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua Internasional BPH lainnya/ Korbid Anggota


Bobot 4 2 1 6 4 2 8 6 3 10 8 4 12 10 5

Page 6

b. Pengurus Organisasi Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) No.

Nama Organisasi

Jenis Jabatan

Jabatan


Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No.

Tingkat

Jenis Jabatan

1

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan

2

Wilayah (Provinsi)

3

Nasional

4

Internasional

Bobot 4 2 1 6 4 2 8 6 3 10 8 5

Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota

c. Kepanitiaan Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) No.

Nama Organisasi

Jenis Jabatan

Jabatan


Tingkat

Nilai



Page 7

*Keterangan: Kolom Nilai diiisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No.

Tingkat

1

Jurusan/Departemen/prodi

2

Fakultas

3

Perguruan Tinggi/ Universitas

4

Nasional

5

Internasional

Jenis Jabatan Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota

Bobot 3 2 1 4 3 2 6 4 3 9 5 4 13 6 5

d. Kepanitiaan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul) No.

Nama Organisasi

Jenis Jabatan

Jabatan


Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diiisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No.

Tingkat

1

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan

2

Wilayah (Provinsi)

3

Nasional

4

Internasional


Jenis Jabatan Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota Ketua BPH lainnya/ Korbid Anggota

Bobot 3 2 1 4 3 2 6 4 2 8 6 5

Page 8

2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan)

No.

Nama Kejuaraan

Tahun Perolehan

Peringkat

Lembaga Penyelenggara

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut: No.

Tingkat

1

Pemerintah

2

Non Pemerintah

3

Internasional

Jenis Jabatan Nasional Perguruan Tinggi/Universitas Fakultas Jurusan/ Departemen/Prodi Nasional Provinsi Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Internasioanl

Bobot 5 4 3 2 4 3 2 6

* Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu. Jika kelompok, maka bobot dibagi dengan proporsi sebagai berikut: Ketua 60%, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini, dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4 b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 kejuaraan) No.

Nama Kejuaraan

Tahun Perolehan

Peringkat

Lembaga Penyelenggara

Tingkat

Nilai



Page 9

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan penilaian berikut: No.

Tingkat

Jenis Jabatan Bobot Nasional 5 1 Pemerintah Wilayah 4 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 3 Nasional 4 2 Non Pemerintah Wilayah 3 Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan 2 3 Internasional Internasional 6 * Bobot untuk penghargaan yang bersifat individu, jika kelompok dibagi dengan proporsi sebagai berikut: Ketua 60&, Anggota 40%. Contoh: Adi, Budi, Siti, Wati memperoleh pernghargaan di tingkat internasional. Adi adalah ketua sehingga nilainya adalah 60% x 6 = 3.6; Budi, Siti, Tini, dan Wati masing-masing 40% x 6 = 2.4 c. Penelitian Mahasiswa Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) No.

Judul Penelitian

Kedudukan

Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian

Tingkat

Nilai


*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No.

Tingkat

1

Jurusan/Departemen/ Prodi

2

Fakultas

3

Perguruan Tinggi

4

Nasional

5

Internasional


Jabatan Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data

Bobot 5 4 1 7 6 2 10 8 3 14 10 4 19 12 5

Page 10

d. Penelitian mahasiswa Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 Judul) No.

Judul Penelitian

Kedudukan

Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian

Tingkat

Nilai


Tingkat

Jabatan

1

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Keluraha)

2

Wilayah (Provinsi)

3

Nasional

4

Internasional

Bobot 5 4 1 8 6 2 10 8 3 15 10 5

Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data Ketua Anggota Kolektor data

e. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) No.

Judul Penelitian

Kedudukan

Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian

Tingkat

Nilai



Page 11


Tingkat

1

Jurusan/Departemen/Prodi

2

Fakultas

3


4

Nasional

5

Internasional

f. No.

Jabatan

Bobot 3 1 4 2 6 4 9 7 13 11

Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota

Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Judul Penelitian

Kedudukan

Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian

Tingkat

Nilai


Tingkat

Jabatan

1

Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan

2

Wilayah

3

Nasional

4

Internasional

Bobot 4 3 6 5 8 6 9 7

Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota

g. Moderator Makalah Kegiatan Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) No.

Judul Makalah

Kedudukan Moderator

Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai Formulir Pendaftaran Mawapres 2017

Page 12

*Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. 1 2 3 4 5

Tingkat

Bobot 1 2 3 4 5

Jurusan/Departemen/Prodi Fakultas Perguruan Tinggi/ Universitas Nasional Internasional

h. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) No.

Judul Makalah

Kedudukan Moderator

Waktu Penelitian

Lokasi Penelitian

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. 1 2 3 4 i. No.

Tingkat Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan Provinsi Nasional Internasional

Bobot 1 2 3 5

Peserta Seminar Ilmiah Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Nama Seminar

Waktu

Tempat

Penyelenggara

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. 1 2 3 4 5

Tingkat Jurusan/Departemen/Prodi Fakultas Perguruan Tinggi/ Universitas Nasional Internasional


Bobot 2 3 5 6 7 Page 13

j. No.

Peserta Seminar Kegiatan Ilmiah Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 judul) Nama Seminar

Waktu

Tempat

Penyelenggara

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. 1 2 3 4


Bobot 2 3 5 6

3. Kegiatan Penunjang lainnya a. Pengabdian pada Masyarakat Intra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) No.

Nama Kegiatan

Kedudukan

Waktu

Tempat

Tingkat

Nilai


Tingkat

1

Jurusan/Departemen/Prodi

2

Fakultas

3


4

Nasional

5

Internasional


Jabatan Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota

Bobot 4 3 6 5 8 6 10 8 12 10 Page 14

b. Pengabdian pada Masyarakat Ekstra Perguruan Tinggi (maksimum 5 terunggul) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) No.

Nama Kegiatan

Kedudukan

Waktu

Tempat

Tingkat

Nilai


Tingkat

1

Lokal (Kota/Kabupaten/ Kecamatan/Kelurahan

2

Wilayah

3

Nasional

4

Internasional

Jabatan

Bobot 4 3 6 5 8 6 10 8

Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota Ketua Anggota

c. Pengalaman Kerja (selama 2 tahun terakhir)

No.

Jenis Pekerjaan

Lembaga Pemberi Kerja (Pemerintah/Non Pemerintah)

Waktu

Jabatan/Posisi

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. Tingkat 1 Tidak relevan dengan Jurusan/Prodi 2 Relevan dengan Jurusan/Prodi 3 Berwirausaha


Bobot 2 3 4

Page 15

d. Peserta Pelatihan Intra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan oleh perguruan tinggi) No.

Nama Pelatihan

Waktu Pelatihan (Jam/hari)

Tempat

Penyelenggara

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. 1 2 3 4 5

Tingkat

Bobot 1 3 5 7 9

Jurusan/Departemen/Prodi Fakultas Perguruan Tinggi/ Universitas Nasional Internasional

e. Peserta Pelatihan Ekstra Perguruan Tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan lembaga selain perguruan tinggi) No.

Nama Pelatihan

Waktu Pelatihan (Jam/hari)

Tempat

Penyelenggara

Tingkat

Nilai

1 2 3 4 5 Total Nilai *Keterangan: Kolom Nilai diisi sesuai dengan bobot penilaian berikut: No. 1 2 3 4



Bobot 1 3 5 7

Page 16

f.

Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Intra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir, maksimum 5 prestasi)

No.

Nama Prestasi

Pering -kat

Kelompok/ Individu

Penyelenggara

Waktu

Tingkat

Nilai



1

2

3

4

5

Nama Prestasi

Jurusan/Departemen Prodi

Fakultas


Nasional

Internasional


Peringkat

Bobot Individu

I

4

Kelompok 2

II

2

1

III

1

0.5

Finalis

0.5

0.25

I

6

3

II

4

2

III

2

1

Finalis

1

0.5

I

8

4

II

6

3

III

3

1.5

Finalis

2

0.75

I

10

5

II

8

4

III

4

2

Finalis

3

1

I

12

6

II

10

5

III

5

2.5

Finalis

4

2

Page 17

g. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat Ekstra Perguruan Tinggi (2 tahun terakhir, maksimum 5 prestasi) No.

Nama Prestasi

Pering -kat

Kelompok/ Individu

Waktu

Penyelenggara

Tingkat

Nilai


1

2

3

4

Nama Prestasi

Lokal (Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan)

Wilayah

Nasional

Internasional

Peringkat

Bobot Individu

I

4

Kelompok 2

II

2

1

III

1

0.5

Finalis

0.5

0.25

I

6

3

II

4

2

III

2

1

Finalis

1

0.5

I

8

4

II

6

3

III

3

1.5

Finalis

2

1

I

10

5

II

8

4

III

4

2

Finalis

3

1

Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi. ,

( NIM: Formulir Pendaftaran Mawapres 2017

)

Page 18

Catatan: Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis pada bagian berikut:


Page 19

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BERPRESTASI 2017

Recommend Documents