Lampiran 2 FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN WIRAUSAHA MUDA PEMULA BERPRESTASI TAHUN 2014
Cantumkan Foto Diri Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm
Data Pribadi Nama Lengkap
: .............................................................
Tempat / Tanggal Lahir1)
: .............................................................
Jenis Kelamin
: .............................................................
Agama
: .............................................................
Alamat
:
Nomor HP
: .............................................................
Email
: .............................................................
Jenis Usaha
: .............................................................
Lama Usaha (Tahun)
: .............................................................
............................................................. .............................................................
Sumber Informasi Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber dimana anda mengetahui informasi mengenai kegiatan ini (boleh lebih dari satu jawaban) : A. Website Kemenpora (http://www.kemenpora.go.id) B. Pengumuman di Kemenpora
C. Pengumunan di Dispora
A.
Informasi mulut ke mulut
B.
Publikasi fisik (poster, selebaran, dll)
C. Media lainnya (tuliskan) : ………….........................
Pendidikan Formal Institusi Pendidikan
Tahun
Pengalaman Kerja Nama Perusahaan dan Bidang Usaha
Jabatan dan Periode / Tahun Deskripsi (urutkan dari Tugas yang terbaru)
Kota
Pengalaman Kewirausahaan Jenis Usaha
Lokasi
Deskripsi Usaha
Pelatihan/Workshop/Kompetisi Diikuti Nama Deskripsi Pelatihan/Workshop
Kewirausahaan
Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru)
yang
Penyelenggara
Pernah
Tahun (urutkan dari yang terbaru)
PROFIL USAHA2) Nama Lembaga : Bidang Usaha : Alamat : Jumlah Karyawan Tetap : Tidak tetap : Telepon/Faksimili : Email : Berdiri tahun :
......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ....................orang ....................orang .............................. .............................. ..............................
A. Uraikan penjelasan mengenai proses berdirinya usaha hingga berkembang seperti saat ini dengan singkat!
B. Proses Produksi/Business Process Usaha Anda mulai dari input hingga produk jadi dan pemasarannya secara singkat!
Ringkasan Keuangan Usaha (posisi tahun terakhir) Total asset Kredit Tabungan/Deposito Jumlah Nasabah/Anggota Jumlah Kredit
: : : : :
Rp. .............................. Rp. .............................. Rp. .............................. ............................orang ............................orang
ISIAN SINGKAT C. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan,
D. Uraikan pengalaman kewirausahaan Anda yang paling berkesan,
E. Motivasi mengikuti Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi (apa yang ingin diperoleh dan dicapai, apa yang akan dilakukan jika terpilih menjadi pemenang)
Pernyataan Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Wirausaha Muda Pemula Berprestasi Tahun 2014. (nama kota), (tanggal)
(nama lengkap) 1) Lampirkan Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku 2) Lampirkan Proposal Profil Usaha 3) Lampirkan Surat Pengantar/Referensi dari Dispora Provinsi
Lampiran 3 FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN PENGGERAK WIRAUSAHA BERPRESTASI TAHUN 2014
Cantumkan Foto Diri Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm
Data Pribadi Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir1)
: ................................................................................ : ................................................................................
Jenis Kelamin
: ................................................................................
Agama
: ................................................................................
Alamat
: ................................................................................
Nomor HP
: ................................................................................
Email
: ................................................................................
Jenis Usaha
: ................................................................................
Lama Usaha (Tahun)
: ................................................................................
Nama Lembaga
: ................................................................................
Sumber Informasi Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber dimana anda mengetahui informasi mengenai kegiatan ini (boleh lebih dari satu jawaban) : A. Website Kemenpora (http://www.kemenpora.go.id) B. Pengumuman di Kemenpora C. Pengumunan di Dispora
A. Informasi mulut ke mulut B. Publikasi fisik (poster, selebaran, dll) C. Media lainnya (tuliskan) : …………
Pendidikan Formal Institusi Pendidikan
Tahun
Pengalaman Kerja Nama Perusahaan dan Bidang Usaha
Kota
Jabatan dan Deskripsi Tugas
Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru)
Deskripsi Usaha
Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru)
Pengalaman Kewirausahaan Jenis Usaha
Lokasi
Pelatihan/Workshop/Kompetisi Diikuti Nama Deskripsi Pelatihan/Workshop
Kewirausahaan
yang
Pernah
Tahun Penyelenggara (urutkan dari yang terbaru)
PROFIL LEMBAGA Nama Lembaga : Bidang Usaha : Alamat : Jumlah Karyawan Tetap : Tidak tetap : Telepon/Faksimili : Email : Berdiri tahun :
3)
........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ....................orang ....................orang .............................. .............................. ..............................
A. Uraikan penjelasan mengenai proses berdirinya lembaga hingga berkembang seperti saat ini dengan singkat!
B. Uraikan kegiatan lembaga dalam pembinaan/pembimbingan wirausaha secara singkat!
ISIAN SINGKAT C. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan,
D. Uraikan pengalaman Anda dalam pembinaan kewirausahaan yang paling berkesan serta hasil pembinaan kewirausahan tersebut.
E. Motivasi mengikuti Pemilihan Penggerak Wirausaha Berprestasi (apa yang ingin diperoleh dan dicapai, apa yang akan dilakukan jika terpilih menjadi pemenang)
Pernyataan Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Penggerak Wirausaha Berprestasi Tahun 2014. (nama kota), (tanggal)
(nama lengkap) 1) Lampirkan Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku 2) Lampirkan Proposal Profil Lembaga 3) Lampirkan Surat Pengantar/Referensi dari Dispora Provinsi
