PENGUMUMAN PEMILIHAN PENGGERAK WIRAUSAHA MUDA BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL TAHUN 2015 Dalam rangka Pemilihan Penggerak Wirausaha Muda, Kementerian Pemuda dan Olahraga menyelenggarakan “Pemilihan Penggerak Wirausaha Muda Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2015”. Untuk itu kami membuka kesempatan bagi para penggerak wirausaha muda yang berminat dan memenuhi kriteria untuk segera mendaftarkan diri sesuai persyaratan yang telah ditentukan. PERSYARATAN PESERTA Penggerak Wirausaha Muda Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2015: 1. Individu/Lembaga yang melakukan pembinaan /pendampingan kepada wirausaha muda, 2. Telah menjalankan kegiatan minimal 3 tahun, 3. Memiliki minimal 10 Wirausaha Muda Pemula Binaan. 4. Melampirkan Surat Pengantar dari Dinas Pemuda dan Olahraga/ SKPD yang menangani Kepemudaan Tingkat Provinsi. Daftarkan diri anda dengan mengirimkan formulir pendaftaran dan proposal bisnis beserta pelbagai dokumen yang dipersyaratkan ke Panitia Pemilihan Penggerak Wirausaha Muda Berprestasi Tingkat Nasional: Asisten Deputi Kewirausahaan Pemuda Deputi Bidang Pengembangan Pemuda Kementerian Pemuda dan Olahraga RI Jl. Gerbang Pemuda No.3 Senayan, Jakarta Pusat 10270 Telp/Fax : 021-5738158, 021-5704004 Email :
[email protected] Formulir pendaftaran dan Buku Petunjuk Teknis Pelaksanaan kegiatan dapat di download di www.kemenpora.go.id pada bagian bawah website halaman / kolom E-book. Penganugerahan Pemenang diberikan pada puncak acara peringatan Hari Sumpah Pemuda tahun 2015. Untuk informasi lebih lanjut, hubungi: 1. Mumu Mudali : 081213966999 2. Risa Ayuningtyas : 081200101942 3. Nia Suryana : 085228016132
FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN PENGGERAK WIRAUSAHA MUDA BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL TAHUN 2015
Cantumkan Foto Diri Terbaru Ukuran 4 x 6 Cm
Data Pribadi Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir
: ................................................................................ : ................................................................................
Jenis Kelamin
: ................................................................................
Agama
: ................................................................................
Alamat
: ................................................................................
Nomor HP
: ................................................................................
Email
: ................................................................................
Nama Lembaga
: ................................................................................
Jabatan dalam Lembaga
: ................................................................................
Sumber Informasi Beri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber dimana anda mengetahui informasi mengenai kegiatan ini (boleh lebih dari satu jawaban) : A. Website Kemenpora
(http://www.kemenpora.go.i)
A. Informasi mulut ke mulut
B. Pengumuman di Kemenpora
B. Publikasi fisik (poster, selebaran, dll)
C. Pengumunan di Dispora
C. Media lainnya (tuliskan) : …………
Pendidikan Formal Institusi Pendidikan
Tahun
Pengalaman Kerja Nama Perusahaan dan Bidang Usaha
Kota
Jabatan dan Deskripsi Tugas
Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru)
Pengalaman Kewirausahaan Jenis Kegiatan
Lokasi
Deskripsi Kegiatan
Periode / Tahun (urutkan dari yang terbaru)
Pelatihan/Workshop/Kompetisi Kewirausahaan yang Pernah Diikuti Tahun Nama Deskripsi Penyelenggara (urutkan dari Pelatihan/Workshop yang terbaru)
PROFIL LEMBAGA Nama Lembaga Jenis Kegiatan Lembaga Alamat Jumlah Karyawan Tetap : Tidak tetap : Jumlah Binaan : Telepon/Faksimili : Email : Berdiri tahun :
: ..................................................... : ..................................................... : .....................................................
....................orang ....................orang ……………….Orang .............................. .............................. ..............................
A. Uraikan penjelasan mengenai proses berdirinya lembaga hingga berkembang seperti saat ini dengan singkat!
B. Uraikan kegiatan lembaga dalam pembinaan/pembimbingan wirausaha secara singkat!
ISIAN SINGKAT C. Tuliskan pendapat Anda mengenai kewirausahaan,
D. Uraikan pengalaman Anda dalam pembinaan kewirausahaan yang paling berkesan serta hasil pembinaan kewirausahan tersebut.
E. Motivasi mengikuti Pemilihan Penggerak Wirausaha Muda Berprestasi (apa yang ingin diperoleh dan dicapai, apa yang akan dilakukan jika terpilih menjadi pemenang)
Pernyataan Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Pemilihan Penggerak Wirausaha Muda Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2015. (nama kota), (tanggal)
(nama lengkap)
1) 2) 3) 4) 5)
Lampirkan Lampirkan Lampirkan Lampirkan Lampirkan
Foto Copy KTP/SIM yang masih berlaku, Proposal Profil/Kegiatan Lembaga, Surat Pengantar dari Dispora Provinsi, CD Profil/Kegiatan Usaha. Data Nama-nama Binaan (Usia Pemuda)
LAMPIRAN DATA NAMA-NAMA BINAAN (USIA PEMUDA)
NO
NAMA
JENIS USAHA
ALAMAT
TELP
EMAIL
