FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL I. DATA PRIBADI

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL I. DATA PRIBADI PERIODA : 2004 s/d sekarang I.1

Umum

Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir

PASFOTO

No. KTA

TERBARU

Badan Kejuruan Rumah

Lembaga (Instansi / Perusahaan) Nama Lembaga

3 X 4 cm

:

Jabatan di Lembaga : Alamat

Komunikasi

Kota :

Kode Pos :

Kota :

Kode Pos :

Telepon :

Faksimil :

Telepon :

Faksimil :

Telex : Komunikasi lainnya

Telex : Telepon Seluler :

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

E-Mail :

Halaman 1 dari 21

I.2

Pendidikan Formal

W2 S1

-

S2

S3/Post Doctorate

Nama Perguruan Tinggi Fakultas

Uraian Singkat Tentang Materi, TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi

Nilai Akademik Rata-rata Judicium

-

Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan


Halaman 2 dari 21

I.3

Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki

NO

NAMA ORGANISASI dan KOTA/ NEGARA

PERIODA

AKTIFITAS DAN JABATAN DALAM ORGANISASI

W1 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R

1

2

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan


*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Halaman 3 dari 21

T

I.4 NO

Tanda Penghargaan yang Diterima TAHUN NAMA TANDA PENGHARGAAN

W1 URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA

KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R

1 2 3



*)

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

Halaman 4 dari 21

T

I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti NO

NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, PENYELENGGARA, LOKASI

BULAN / JUMLAH TAHUN JAM

URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT

W2 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R

1

2



*)

KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi

Halaman 5 dari 21

T

1.6 NO

Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # ) NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, PENYELENGGARA, LOKASI



BULAN / JUMLAH TAHUN JAM

URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT

W 4, P 10 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R

T


Halaman 6 dari 21

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL II.1 NO

Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) NAMA

ALAMAT & NO. TELEPON

W1 HUBUNGAN

1

2

3

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.


Halaman 7 dari 21

II.2

Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.

Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi. 1.



KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R


Halaman 8 dari 21

W1 T

III. III.1 NO ( 1)

KUALIFIKASI PROFESIONAL

Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2) PERIO DA

INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK


POSISI TUGAS, JABATAN ( 3 )

W 2, W 3, P 7 URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4)

KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R


CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama. ( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).


Halaman 9 dari 21

T

NO ( 1)

PERIO DA

INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK


POSISI TUGAS, JABATAN ( 3 )

URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4)

KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R

Halaman 10 dari 21

T

III.2 NO

Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen PERIODA

NAMA PERGURUAN TINGGI atau LEMBAGA dan LOKASI

JUMLAH JAM atau S.K.S

NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN

P5 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R

-




Halaman 11 dari 21

T

III.3 NO ( 1)

Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) PERIODA

INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK/PRODUK dan LOKASI


POSISI TUGAS JABATAN ( 3 )

URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 )

P 6, P 9 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R




Halaman 12 dari 21

T

III.4 NO ( 1)

Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi dan/atau Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi. (2) PERIODA

INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK dan LOKASI




P 7, P 8 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R




Halaman 13 dari 21

T

III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) NO ( 1)

PERIODA

INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK dan LOKASI




P 10, KOMPETENSI *)

P 11

Diisi oleh MP P Q R




Halaman 14 dari 21

T

IV IV.1 NO

PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN

Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan BULAN / TAHUN

JUDUL KARYA TULIS



W4

MEDIA PUBLIKASI, URAIAN SINGKAT MATERI YANG DIPUBLIKASIKAN LOKASI

KOMPE-

Diisi oleh MP

TENSI *)

P

Q

R


Halaman 15 dari 21

T

NO

BULAN / TAHUN

JUDUL KARYA TULIS




KOMPE-

Diisi oleh MP

TENSI *)

P

Q

R


Halaman 16 dari 21

T

NO

BULAN / TAHUN

JUDUL KARYA TULIS



KOMPE-

Diisi oleh MP

TENSI *)

P

Q

R


persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit


Halaman 17 dari 21

T

IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran NO

BULAN TAHUN

NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, PENYELENGGARA, LOKASI



JUDUL MAKALAH/ TULISAN

URAIAN SINGKAT MATERI MAKALAH/TULISAN

W4 KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R


Halaman 18 dari 21

T

IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti NO

BULAN, TAHUN

W2

NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, URAIAN SINGKAT MATERI LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA


KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R


IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru NO

-

BULAN, TAHUN

JUDUL/NAMA KARYA

-

-



T

URAIAN SINGKAT

-

P6 MEDIA PUBLIKASI KARYA (KALAU ADA)

KOMPETENSI *)

-

-

Diisi oleh MP P Q R


Halaman 19 dari 21

T

V. BAHASA YANG DIKUASAI W4 NO

BAHASA

KEMAMPUAN VERBAL AKTIF/PASIF


JENIS TULISAN YANG MAMPU DISUSUN

NILAI TOEFL ATAU YANG SEJENIS

KOMPETENSI *)

Diisi oleh MP P Q R


VI.

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII. Jakarta, ………………………………

(Tanda tangan di atas meterai)


Halaman 20 dari 21

T

LAMPIRAN I Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. : LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA Nama : Nama Proyek : Jangka Waktu Proyek : Nama Atasan/Pengawas/Supervisor : Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :

Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri


Halaman 21 dari 21

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL I. DATA PRIBADI

Recommend Documents