FORMULIR LAPORAN PENGEMBANGAN KEPROFESIONALAN BERKESINAMBUNGAN (Form PKB)
Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII
1. Data Pribadi / Umum Tanggal Perioda : 200… s/d 200..... (perioda 12 bulan saja) Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir
PASFOTO
No. KTA
TERBARU
No. Sertifikat IP Badan Kejuruan Rumah
Lembaga (Instansi / Perusahaan) Nama Lembaga
3 X 4 cm
:
Jabatan di Lembaga : Alamat
Komunikasi
Kota :
Kode Pos :
Kota :
Kode Pos :
Telepon :
Faksimil :
Telepon :
Faksimil :
Telex : Komunikasi lainnya
Telex : Telepon Seluler :
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
E-Mail :
Halaman 1 dari 17
I. Pendidikan dan pelatihan Formal 1.1. Pendidikan Strata Lanjut
No.
Gelar Yang Diperoleh dan Bulan/Tahun Kelulusan
Jurusan/ Bidang
Nama & Alamat Perguruan Tinggi Termasuk No. Telpon, Fax, E-mail
Jumlah SKS dlm kurun waktu laporan PKB
Judul Tugas Akhir
Nama Pembimbing dan Alamat (jika ada)
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan :
- Ijazah : (ada / tidak) - Transkrip Akademik - Abstrak tugas akhir
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 2 dari 17
I.2. Pendidikan Singkat
No.
Jenis Pendidikan Singkat
Waktu Pelaksanaan
Nama & Alamat Penyelenggara Dengan No. Telpon, Fax, E-mail
Materi Pendidikan
Lamanya Pendidikan dalam hari
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan :
- Jadwal Pendidikan Singkat dan Silabus (ada / tidak) - Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pendidikan dengan baik
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 3 dari 17
1.3. Pelatihan Kerja Formal No.
Jenis Pelatihan Kerja Formal
Waktu Pelaksanaan
Nama & Alamat Penyelenggara Dengan No. Telpon, Fax, E-mail
Materi Pelatihan Kerja Formal
Lamanya Pelatihan Kerja Formal dalam hari
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Jadwal Pelatihan Kerja Fornal dan Silabusnya (ada / tidak) - Sertitfikat Lulus atau Surat Keterangan telah menyelesaikan Kegiatan Pelatihan dengan baik
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 4 dari 17
II. PENDIDIKAN TIDAK FORMAL Kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh lebih dari satu penulis, agar mencantumkan nama para Penulis dan Penulis Utama/Konseptor Penulis untuk setiap subjek kegiatan yang dilakukan bersama
2.1. Pembelajaran Mandiri
No.
Nama dan alamat tempat kerja, dengan No. Telpon, Fax, dan e-mail
Waktu Pelaksanaan dan Lama Pelaksanaan
Judul Kegiatan Pembelajaran Mandiri
Nama dan jabatan Instruktur dengan no. tilpon dan alamat e-mail
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan e mail
Diisi oleh MP Daftar Bacaan A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Extended abstract atau Executive Summary
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 5 dari 17
2.2. Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja
No.
Nama dan alamat tempat kerja, dengan No. Telpon, Fax, dan e-mail
Waktu Pelaksanaan dan Lama Pelaksanaan
Judul Kegiatan Pembelajaran Sehubungan Dengan Penugasan Kerja
Nama dan jabatan Instruktur Dengan No. Telpon, dan E-mail
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail
Diisi oleh MP Daftar Bacaan A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Extended abstract atau Executive Summary
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 6 dari 17
III. PARTISIPASI DALAM PERTEMUAN PROFESI 3.1. Peserta Pertemuan Profesi
No.
Jenis Pertemuan Profesi
Waktu dan Tempat Pertemuan Profesi
Nama dan alamat Penyelenggara Pertemuan Profesi
Lamanya (jam) Pertemuan Profesi
Diisi oleh MP Topik Pertemuan Profesi A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Sertifikat - Brosur / Undangan
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 7 dari 17
3.2. Partisipasi Dalam Kepanitiaan No.
Jenis Kegiatan Kepanitiaan
Lamanya Kegiatan Kepanitiaan
Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas
Sifat Subjek Kegiatan
Kedudukan Dalam Kepanitiaan
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Surat Penugasan / Keputusan / Brosur yang Menampilkan Susunan Kepanitiaan - Sertifikat Resmi / Ucapan Terima Kasih
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 8 dari 17
IV. PAPARAN DAN KARYA TULIS Kegiatan Karya tulis (yang bukan berupa kumpulan tulisan) yang dilakukan oleh lebih dari satu penulis, agar mencantumkan nama para Penulis dan Penulis Utama/Konseptor Penulis untuk setiap subjek kegiatan yang dilakukan bersama 4.1. Paparan dan Laporan Teknis Internal
No.
Topik Paparan dan Laporan Teknis Internal
Judul Paparan dan Laporan Teknis Internal
Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas
Kedudukan di Dalam Paparan
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan
: - Surat Penugasan atau dokumen lain yang membuktikan hal itu - Executive Summary atau Fotocopy Laporan Teknis
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 9 dari 17
4.2. Paparan Pada Pertemuan Teknis No .
Topik Paparan Pada Pertemuan Teknis
Judul Paparan Pada Pertemuan Teknis
Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas
Kedudukan di Dalam Paparan
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Surat Keputusan Penugasan - Brosur / daftar acara yang menampilkan nama pemapar atau Sertifikat Resmi / Ucapan Terima Kasih
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 10 dari 17
4.3.a. Penulisan Makalah Untuk Pertemuan Profesi
No .
Judul Makalah Pada Pertemuan Profesi
Waktu dan Tempat Pertemuan Profesi
Nama dan alamat Penyelenggara Pertemuan
Jenis Makalah ( paparani seminar atau journal)
Jenis Pertemuan Profesi (Lokal, Nasional, Internasional)
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail
Jumlah
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T
Kelengkapan : - Cover dan Daftar Isi Prosiding - Fotocopy Makalah (untuk Makalah)
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 11 dari 17
4.3.b. Penulisan Untuk Majalah
No .
Topik tulisan
Nama Koran atau Majalah dan alamat Redaksi
Perioda Penerbitan
Jenis Penerbitan Koran / majalah ; Nasional / Internasional
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kedudukan di dalam Penulisan
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Fotocopy halaman muka Majalah dan daftar isi atau Nomor Contoh - Fotocopy tulisan
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 12 dari 17
4.4. Penulisan Buku
No.
Judul tulisan
Jenis ( Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Prosiding Seminar)
Bidang Profesi
Jumlah Halaman
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail Kedudukan di dalam penulisan
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Nomor Contoh atau - Fotocopy Buku / Monograf / Standard and Code / Patent / Prosiding Seminar
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 13 dari 17
4.5. Pengajaran Sebagai Pengajar/Instruktur
No .
Jenis Instruktur (Pengajar / Dosen Tamu/ Mentor / Pembimbing)
Waktu dan Tempat Sebagai Instruktur
Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas
Judul Pengajaran
Lamanya Kegiatan Instruktur (Jam)
Nama dan alamat penulis lain dan kedudukan dalam penulisan, bila ada, dengan no telpon dan E mail
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Surat Tugas - Jadwal Kegiatan Instruktur dan Silabusnya
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 14 dari 17
V. KEGIATAN PENUNJANG 5.1. Sebagai Pakar atau Nara Sumber
No.
Jenis / Kedudukan Sebagai Pakar / Nara Sumber / Akhli
Jenis Kegiatan : peradilan, talk show/ kegiatan/ organisasi
Judul Kegiatan
Waktu dan Tempat Sebagai Pakar / Nara Sumber
Nama dan alamat Lembaga Pemberi Tugas
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Sertifikat - Surat Penugasan / Undangan - Surat Ucapan Terima Kasih atau bukti administrative lainnya
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 15 dari 17
5.2. Sebagai Pengurus Organisasi Profesi atau Pimpinan Lembaga
No.
Nama Ikatan Profesi / Lembaga Dengan alamat kantor pusat, No. Telp.; Fax; E-mail
Deskripsi Lingkup Fungsi Kerja (Internasional/Regional/Nasio nal/Cabang/Proyek) Dengan Alamat, No. Telp.; Fax; E-mail
Jumlah Cabang Regional/ Daerah bila ada
Kedudukan / Jabatan Dalam Organisasi / Lembaga
Periode Tahun Masa Jabatan
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Sertifikat - Surat Penugasan
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 16 dari 17
5.3. Sebagai Penerima Tanda Jasa; Award; dan Sejenisnya No .
Bentuk Tanda Jasa / Award
Nama dan alamat Instansi Pemberi Tanda Jasa / Award
Bidang Tanda Jasa
Tahun Penerimaan Tanda Jasa / Award
Diisi oleh MP A
B
C
T
Jumlah T Kelengkapan : - Sertifikat
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 17 dari 17
VI. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.
……………....................................... 20…..…..
(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000)
Formulir Laporan Pengembangan Keprofesionalan Berkesinambungan
Halaman 18 dari 17
