LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
FORM APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
CLUSTER OPERATOR SUMUR DALAM
NAMA PEMOHON NAMA ASESOR
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI CLUSTER OPERATOR SUMUR DALAM Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
:
Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/ Lembaga : Jurusan/Program
:
Strata
:
(Untuk S1 keatas)
Tahun lulus :
c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
No. Telp/Fax/E-mail
: Telp
Kode pos : :
Fax :
E-mail :
d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen
:
Skema sertifikasi
:
Unit/klaster/okupasi/KKNI*: OPERATOR SUMUR DALAM
Kontek asesmen
:
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
Acuan pembanding
:
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP: AIR MINUM INDONESIA
TUK
:
RPL
Pencapaian Proses pembelajaran
RCC
Sertifikasi
Lainnya: ……………………
*) Coret yang tidak sesuai __________________, _______ _______________________
20___
__________________________ PEMOHON FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM
1/5
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan berupa sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units). No
Kode Unit
Keterangan (Standar Khusus/SKKNI)
Judul Unit
1
PAM.MO01.001.01
Menerapkan proses pengolahan air minum
2
PAM.MO01.002.01
Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas
3
PAM.MO01.003.01
Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
4
PAM.MO02.010.01
Mengoperasikan dan memelihara meter induk
5
PAM.MO02.012.01
Mengoperasikan dan memelihara sumur dalam sumuran pengambilan air tanah
6
PAM.MO02.016.01
Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya
7
PAM.MO02.019.01
Mengoperasikan dan memelihara peralatan mesin/pompa distribusi
Bagian 3 :
Standar Khusus BNSP KEP 102/BNSP/VI/2010
Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta Contreng pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti **) yang anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh asesor) C
Menerapkan proses pengolahan air minum
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM
V
S
A
Asesmen Lanjut ***) (diisi oleh asesor) L
TL
2/5
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh asesor) C
Menerapkan prinsip kuantitas-kualitas dan kontinuitas
Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
Mengoperasikan dan memelihara meter induk
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM
V
S
A
Asesmen Lanjut ***) (diisi oleh asesor) L
TL
3/5
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup dan kode bukti *)
Kesesuaian bukti **) (diisi oleh asesor) C
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian)
Surat referensi dari supervisor / perusahaan mengenai pekerjaan anda
Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
memelihara pera-
‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
latan mesin/pompa
Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
Demonstrasi pekerjaan / keterampilan yang dipersyaratkan
Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
Bukti-bukti lainnya yang relevan
Mengoperasikan dan memelihara sumur dalam sumuran pengambilan air tanah
Memeriksa, memelihara dan memperbaiki katup-katup udara, meter dan alat-alat perlengkapan lainnya
Mengoperasikan dan
distribusi
FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM
V
S
A
Asesmen Lanjut ***) (diisi oleh asesor) L
TL
4/5
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI – AIR MINUM INDONESIA (LSP – AMI)
PEMOHON
Rekomendasi :
ASESMEN DILANJUTKAN
Nama
ASESMEN TIDAK DILANJUTKAN
Tanda tangan / Tanggal
ASESOR
Catatan : Nama No. Reg. Tanda tangan / Tanggal
FR-APL-01 OPERATOR SUMUR DALAM
5/5
