LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
Pendidikan Terakhir
:
Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp : E-mail :
Fax :
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen
:
RPL
Pencapaian proses
RCC
Sertifikasi
pembelajaran
Skema sertifikasi
:
Lainnya: ………………
Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : Ahli Juru Ikat Beban (Rigging) Nomor
NO 1 2 3 4 5 6 7
: SS-LSPE-05-2015
KODE UNIT
JUDUL UNIT KOMPETENSI
B.0600018.001.02
Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
B.0600018.004.02
Mengendalikan Beban
B.0600018.016.02
Mempersiapkan Pengikatan Beban
B.0600018.017.02
Memandu Operasi Pesawat Angkat
B.0600018.018.02
Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban
B.0600018.019.02
Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban
B.0600018.020.02
Membuat Laporan Operasi Pemindahan Beban
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Bukti 1 : ………………………… Bukti 2 : …………………………
Rekomendasi :
Pemohon : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
: 1.
TUK
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.001.02 Judul
: Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Elemen Kompetensi : Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 2
Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang
1
mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan menimbulkan kecelakaan? Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan
2
bahaya dengan benar?
Elemen Kompetensi : Melaksanakan prosedur darurat
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K Apakah anda dapat mengidentifikasi Kejadian Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi
1
diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada standar kategori kecelakaan yang ada? Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang
2
Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.004.02 Judul
: Mengendalikan Beban
Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya?
2
Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya?
3
Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Mengendalikan pemindahan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat melaksanakan Pemindahan beban sesuai dengan lifting plan?
2
Apakah anda dapat melakukan Pemindahan beban sesuai hand signal?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor
: B.0600018.016.02
Judul
: Mempersiapkan Pengikatan Beban
Elemen Kompetensi : Mempersiapkan alat bantu angkat beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat memasang alat pembatas area ditempat yang benar?
2
Apakah anda dapat menyiapkan Alat bantu angkat sesuai kebutuhan?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Melaksanakan pengikatan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Titik berat beban dengan benar?
2
Apakah anda dapat memasang Alat bantu angkat dengan benar?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor
: B.0600018.017.02
Judul
: Memandu Operasi Pesawat Angkat
Elemen Kompetensi : Melakukan pemeriksaan pengikatan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat memeriksa Alat bantu angkat kedudukannya dengan benar?
2
Apakah anda dapat memastikan Letak titik berat beban di pastikan posisinya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Memberikan aba–aba operasi pemindahan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menyampaikan Aba–aba operasi (hand signal) untuk pemindahan beban sesuai dengan standar?
2
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu pemindahan beban pada tempatnya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor
: B.0600018.018.02
Judul
: Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban
Elemen Kompetensi : Melakukan pemeriksaan awal pemindahan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Beban sesuai dengan jenis dan sifatnya?
2
Apakah anda dapat mengetahui Beban ukuran dan beratnya?
3
Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan beban?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Mempersiapkan alat bantu angkat beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menyiapkan Alat bantu angkat sesuai dengan spesifikasinya?
2
Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan alat bantu angkat?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Menyiapkan lokasi penempatan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Lintasan pemindahan beban adanya bahaya?
2
Apakah anda dapat memasang Pembatas area kerja ditempatnya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: B.0600018.019.02
Judul
: Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban
Elemen Kompetensi : Menyiapkan pemindahan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat melaksanakan Teknik pengikatan beban yang tepat?
2
Apakah anda dapat memastikan Jalur lintasan pemindahan beban dalam kondisi aman?
3
Apakah anda dapat memastikan Lokasi penempatan beban jaraknya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Memindahkan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengikat Beban sesuai dengan spesifikasi alat bantu angkat?
2
Apakah anda dapat memindahkan Beban sesuai abaaba tangan (hand signal) standar?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: B.0600018.020.02
Judul
: Membuat laporan Operasi Pemindahan Beban
Elemen Kompetensi : Melaporkan kegiatan pemindahan beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat melaporkan jenis dan jumlahnya Pesawat angkat yang digunakan?
2
Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenisnya Alat bantu angkat yang digunakan?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Membuat laporan hasil pemindahan beban
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenisnya Beban yang dipindahkan?
2
Apakah anda dapat melaporkan Tindakan lanjut dari pemindahan beban?
Rekomendasi Asesor :
BK
Peserta :
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
Nama
Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan
Tanda tangan/
Catatan :
Tanggal
Asesor :
Peserta telah menyatakan dirinya kompeten
Nama
Peserta belum menyatakan dirinya kompeten
No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M