FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-06

Revisi

:

02

Tgl terbit

:

01/04/2012

Halaman

:

1 dari 5

Kepada : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang di LUMAJANG Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut : I : DATA PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB *)

Nama

:

Alamat rumah

: RT

Desa/Kelurahan *)

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota*)

:

Provinsi

:

Telepon

:

No. KTP

:

Pekerjaan

:

Kewarganegaraan

:

RW

II : DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan

:

Bentuk Perusahaan

:

Alamat

:

PT

CV

Firma

Koperasi

Perorangan

BUMN/BUMD RT

Desa/Kelurahan *)

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota*)

:

Provinsi

:

Telepon

:

Jenis Usaha

: :

NPWP III : LEGALITAS PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian

:

Tanggal

:

Nama Notaris

:

Alamat

:

No. Telp.

:

2.No. Pengesahan

:

Tgl. Pengeshan

:

3.Akta Perubahan

:

Tanggal

:

4.No Pengesahan

:

Tgl. Pengeshan

:

5.Susunan Dewan

:

Pengurus

-

-

-

-

-

-

-

-

Lainnya *) RW


No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-06

Revisi

:

02

Tgl terbit

:

01/04/2012

Halaman

:

2 dari 5

IV : KETERANGAN TENTANG TANAH

Luas

:

Letak Tanah

:

M²

: Desa/Kelurahan *)

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota*)

:

Status Tanah

:

Penggunaan tanah

:

RT

sekarang Batas-batas a. Utara

: :

b. Selatan

:

c. Barat

:

d. Timur

:

Rencana pengguNaan tanah (luas)

:

M²

a. Bangunan

:

M²

b. Ruang Arsip

:

M²

c. Gudang Trbuka

:

M²

d. Gudang Trtutup

:

M²

e. Kantor

:

M²

f. Asrama

:

M²

g. Penampungan

:

M²

h. Fasum

:

M²

Status Tanah Sekarang a. Tanah Pihak Lain yang Belum Dikuasai Perusahaan - Status Tanah Tanah Negara : M² HGB

:

M²

Hak Milik

:

M²

Hak Pakai

:

M²

Hak Pengelola

:

M²

Tanah Desa

:

M²

Jumlah Luas

:

M²

- Pemegang Hak : b. Tanah Pihak Lain yang Telah Dikuasai Perusahaan - Status Tanah Tanah Negara : M² HGB

:

M²

Hak Milik

:

M²

Hak Pakai

:

M²

Hak Pengelola

:

M²

Tanah Desa

:

M²

Jumlah Luas

:

M²

-

Pemegang Hak

:

-

Dikuasai

:

RW


No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-06

Revisi

:

02

Tgl terbit

:

01/04/2012

Halaman

:

3 dari 5

c. Tanah Yang Sudah Dimiliki - Status Tanah : -

Sertifikat

:

-

Pemegang Hak

:

-

Luas

:

M²

V : RENCANA PEMBIAYAAN / INVESTASI

1. Struktur Biaya a. Modal Tetap - Bangunan / Gedung

:

Rp.

-

Mesin dan peralatan

:

Rp.

-

Alat-alat Pengangkutan

:

Rp.

-

Alat-alat Kantor/Inventaris

:

Rp.

-

Biaya-biaya lain

:

Rp.

:

Rp.

:

Rp.

Jumlah b. Modal Kerja - Bahan Baku -

Bahan Penolong

:

Rp.

-

Upah/Gaji

:

Rp.

-

Biaya Umum

:

Rp.

-

Biaya-biaya lain

:

Rp.

:

Rp.

:

Rp.

:

Rp.

Jumlah Jumlah Modal Tetap dan Modal Kerja

2. Sumber Pembiayaan /Investasi a. Modal Sendiri - Modal Dasar -

Modal Ditempatkan

:

Rp.

-

Modal Disetor

:

Rp.

b. Modal Pinjaman (dilampiri Rekomendasi dari pihak yang bersangkutan mengenai kesanggupannya) : - Pinjaman Dalam Negeri : 1. Bank Pemerintah : Rp. 2. Bank Swasta

:

Rp.

3. Lembaga Keuangan non Bank 4. Pihak ke Tiga Jumlah

:

Rp.

:

Rp.

Pinjaman Luar Negeri

:

Rp.

Jumlah Pinjaman

:

Rp.

Jumlah Modal Sendiri & Pinjaman

Rp.

-

c.

d. Struktur Modal / Pemilikan Saham - Indonesia : -

Saham (

%)

Domestik / Asing

:

Saham (

%)

Jumlah

:

Saham (

%)


No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-06

Revisi

:

02

Tgl terbit

:

01/04/2012

Halaman

:

4 dari 5

VI : PRASARANA/UTILITAS/FASILITAS

1. Listrik a. Kebutuhan - Minimum

: :

Watt

:

Watt

: :

M³ / hari

- Untuk Keperluan Kantor

:

M³ / hari

- Untuk Lain-lain

:

M³ / hari

Jumlah

:

M³ / hari

: :

M³ / hari

- Sungai

:

M³ / hari

- Mata Air ......................

:

M³ / hari

Kualitas Air yang Dibutuhkan :

M³ / hari

- Maksimum 2. Air a. Jumlah Kebutuhan Air - Untuk Proses Produksi

b. Sumber Pengambilan Air - Sumur / PDAM

c.

d. Volume Buangan tiap hari

:

M³ / hari

e. Rencana Pembuangan - Ke sungai / saluran

: :

M³ / hari

- Frekuensi Pembuangan 3. Tenaga Kerja a. Asal Tenaga Kerja - Indonesia

:

Kali

:

Orang

:

Orang

:

Orang

:

Orang

- Pegawai Tetap

:

Orang

- Pegawai Harian - Pegawai Harian Tetap

:

Orang

:

Orang

- Asing Jumlah b. Susunan Tenaga Kerja - Tenaga Ahli

Tidak

VII : PRODUK YANG DIHASILKAN

1. Jenis Produksi Pokok

2. Proses Produksi Sampingan

3. Sisa Produksi (limbah) berupa

: Kapasitas

M³

Kapasitas

M³

Kapasitas

M³

:

:


No. Dokumen :

FM-KPT-PEL-02-06

Revisi

:

02

Tgl terbit

:

01/04/2012

Halaman

:

5 dari 5

VIII : APABILA IJIN INI DIPERLUKAN UNTUK PERLUASAN

1. Luas Tanah - Semula -

Perluasan Jumlah

2. Produksi dan Kapasitas - Semula -

Perluasan Jumlah

3. Lokasi yang Lama Berdekatan (dalam satu - kesatuan / tidak dalam satu kesatuan *) / Berjauhan *

:

M²

:

M²

:

M²

:

M²

:

M²

:

M²

:

M / KM

‘* Coret yang tidak perlu Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : Fotokopi KTP 1 lermbar 1. Fotokopi Status Tanah/Hak Atas Tanah 1 lembar 2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan (kecuali perorangan) 1 lembar 3. Fotokopi NPWP 1 lembar 4. Fotokopi Persetujuan Prinsip 1 lembar 5. Gambar kasar / sketsa tanah yang dimohon 6. Pernyataan kesanggupan memberi ganti rugi bagi bekas pemilik / yang berhak atas tanah 7. Uraian rencana proyek yang akan dibangun 8. Stopmap Kuning 1 lembar 9. Materai 2 lembar 10. Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya disampakan terima kasih.

Lumajang, ............................................... Pemohon Materai 6000

( ................................................. ) tanda tangan dan nama terang Mengetahui : Camat

Kepala Desa / Lurah

( ................................................... ) tanda tangan dan nama terang

( ................................................. ) tanda tangan dan nama terang

FORMULIR PERMOHONAN IJIN LOKASI

Recommend Documents