ppp FORMULIR TETAP
FORMULIR ISIAN SURAT PERMOHONAN IZIN LOKASI PERPANJAGAN II
BKPMPT KAB. NUNUKAN
Kode Formulir : IL – PJG.II Tgl. Terima : Halaman : 1 Dari 5
PERMEN AGRARIA / KEPALA BPN NO.02 TAHUN1999 BERDASARKAN PERDA KAB. NUNUKAN NO. 33 TAHUN 2003
Website : www.bkpmpt.nunukankab.go.id
Sms Gateway 0811-542-888-3
Cepat, Mudah, Murah, Transparan dan Pasti
DIISI OLEH PEMOHON ( DITULIS TANGAN DENGAN HURUF BALOK ATAU DIKETIK )
Nunukan, ………………………….
Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) Berkas Yth. : Permohonan Perpanjangan II Izin Lokasi
Kepada Bupati Nunukan Cq. Kepala BKPMPT Kab. Nunukan di Nunukan
Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan Permohonan Izin Lokasi dengan keterangan sebagai berikut: I : DATA PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB* I
DATA DIRI PEMOHON 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama Alamat Pemohon Desa/Kelurahan* Kabupaten/Kota* Provinsi Telepon Nomor KTP Pekerjaan Kewarganegaraan
: : : : : : : : :
…………………………………………………………………………………... .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………... .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….. PT CV Firma Koperasi Perorangan BUMN/BUMD lainnya* .............................................................................................. .............................................................................................. .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………...
II DATA PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan 2. Bentuk Badan Usaha 3. 4. 5. 6.
Alamat Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota * )
: : : : : : :
7. 8. 9. 10.
Provinsi Telepon Jenis usaha NPWP
: : : :
III LEGALITAS TANAH DAN BANGUNAN TEMPAT USAHA
1. Akta Pendirian a. Tanggal b. Nama Notaris c. Alamat d. No. Telp 2. No. Pengesahan a. Tanggal Pengesahan 3. Akta Perubahan a. Tanggal 4. No. Pengesahan a. Tanggal Pengesahan 5. Susunan Dewan pengurus
…………………………………………………………………………………... : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………... : : : : : : :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ..............................................................................................
IV KETERANGAN TENTANG TANAH Luas Letak Tanah Desa/Kelurahaan *) Kecamatan Kabupaten/Kota *) Status Tanah Penggunaan Tanah Batas-batas
: …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
Rencana Penggunaan Tanah (luas) a. Area : Pabrik/Kantor/Perumahan Rakyat b. Ruang Arsip : ....................................M2 c. Area Pengolahan Limbah : ....................................M2 d. Area Pengolahan Air : ....................................M2 e. Kantor : ....................................M2 f. Asrama : ....................................M2 g. Penampungan : ....................................M2 h. Fasum : ....................................M2 Status Tanah Sekarang a. Tanah Pihak Lain yang Belum dikuasai Perusahaan Status Tanah Tanah Negara : ...................................M2 HGB : ...................................M2 Hak Milik : ...................................M2 Hak Pakai : ...................................M2 Hak Pengelola : ...................................M2 Tanah Desa : ...................................M2 Jumlah Luas : ...................................M2 Pemegang Hak :
b. Tanah Pihak Lain yang Telah dikuasai Perusahaan Status Tanah Tanah Negara : ..................................M2 HGB : ..................................M2 Hak Milik : ..................................M2 Hak Pakai : ..................................M2 Hak Pengelola : ..................................M2 Tanah Desa : ..................................M2 Jumlah Luas : ..................................M2 Pemegang Hak Dikuasai c. Tanah yang Sudah dimiliki Status Tanah Sertifikat Pemegang Hak Luas
: ............................................................................................... : ...............................................................................................
: : : :
............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ..................................M2
V RENCANA PEMBIAYAAN / INVESTASI 1. Struktur Biaya a. Modal Tetap Bangunan/ Gedung : Mesin dan Peralatan : Alat-alat : Pengangkutan Alat-alat Kantor/ : Inventaris Biaya Lain-lain : Jumlah : b. Modal Kerja Bahan Baku : Bahan Penolong : Upah/Gaji : Biaya Umum : Biaya Lain-lain : Jumlah : Jumlah Modal Tetap dan Modal :
Rp…………………….. Rp................................. Rp................................. RP................................ Rp................................ Rp................................ Rp……………………... Rp.…………………….. Rp.............................. Rp.............................. Rp.............................. Rp.............................. Rp..............................
Kerja
2.
Sumber Pembiayaan / Investasi a. Modal Sendiri Modal Dasar : Rp…….................... Modal ditempatkan : Rp...…………..…….. Modal disetor : Rp........................ b. Modal Pinjaman (dilampiri Rekomendasi dari pihak yang bersangkutan mengenai kesanggupannya) Pinjaman Dalam Negeri : 1. Bank Pemerintah : Rp........................ 2. Bank Swasta : Rp........................ 3. Lembaga Keuangan : Rp........................ non Bank 4. Pihak ke Tiga : Rp........................ Jumlah : Rp........................ - Pinjaman Luar Negeri : Rp........................ Jumlah Pinjaman : Rp........................ c. Jumlah Modal Sendiri dan Pinjaman Rp............................. d. Struktur Modal / Pemilikan Saham Indonesia : Saham ( %) Domestik / Asing : Saham ( %) Jumlah :
VI PRASARANA / UTILITAS/ FASILITAS 1. Listrik a. Kebutuhan Minimum Maksimum 2. Air a. Jumlah Kebutuhan Air Untuk Proses Produksi Untuk Keperluan Kantor Untuk Lain-lain Jumlah
b. Sumber Pengambilan Air Sumur / PDAM Sungai Mata Air c. Kualitas Air yang dibutuhkan d. Volume Buangan tiap hari e. Rencana Pembuangan Ke sungai / saluran Frekuensi Pembuangan 3.
Tenaga Kerja a. Asal Tenaga Kerja Indonesia Asing Jumlah b. Susunan Tenaga Kerja Tenaga Ahli Pegawai Tetap Pegawai Harian Pegawai Harian tidak Tetap
: ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : ............................................................................................................. : : : : :
......................................................................................... ............................................................................................................. ......................................................................................... ............................................................................................................. .............................................................................................................
: : : : : : : : :
.................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. ………………………………………………………………………. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. ..................................................................................................
: ....................................Orang : ....................................Orang : ....................................Orang : : : :
....................................Orang ....................................Orang ....................................Orang ....................................Orang
VII PRODUK YANG DIHASILKAN 1. Jenis Produksi Pokok 2. Proses Produksi Sampingan 3. Sisa Produksi (limbah) berupa
: ......................................................................................... : ......................................................................................... : .........................................................................................
VIII APABILA IJIN INI DIPERLUKAN UNTUK PERLUASAN 1. Luas Tanah Semula : ......................................................................................... Perluasan : ......................................................................................... Jumlah : ......................................................................................... 2. Produksi dan Kapasitas Semula : ......................................................................................... Perluasan : ......................................................................................... Jumlah : ......................................................................................... 3. Lokasi yang Lama Berdekatan (dalam satu : ......................................................................................... kesatuan/ tidak dalam satu kesatuan*) / Berjauhan* *Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN LAHAN TIDAK MELEBIHI DARI BATAS YANG TELAH DITENTUKAN Yang bertandatangan di bawah ini :
1. 2. 3. 4.
Nama Jabatan Perusahaan Alamat
: ....................................................................................... : ....................................................................................... : ....................................................................................... : .......................................................................................
Dalam rangka pengajuan Perpanjangan Izin Lokasi kepada Bupati Nunukan, dengan ini menyatakan :
a. Bahwa perusahaan ini telah memperoleh/menguasai/memiliki tanah seluas .......... Ha dengan rincian sebagai berikut : (1) Dalam wilayah Kabupaten Nunukan : ....... Ha Berlokasi di : a. .................................................................................. : b. .................................................................................. : c. .................................................................................. Nomor Izin Lokasi/HGU : a. .................................................................................. : b. .................................................................................. : c. .................................................................................. (2) Daerah lain dalam wilayah Kalimantan Timur/Kalimantan Utara *) : ....... Ha Berlokasi di : a. .................................................................................. : b. .................................................................................. : c. .................................................................................. Nomor Izin Lokasi/HGU : a. .................................................................................. : b. .................................................................................. : c. .................................................................................. (3) Daerah lain dalam wilayah Republik Indonesia *) : ....... Ha Berlokasi di : a. .................................................................................. : b. .................................................................................. : c. .................................................................................. Nomor Izin Lokasi/HGU : a. .................................................................................. : b. .................................................................................. : c. .................................................................................. b. Bahwa luas areal sebagaimana dimaksud pada poin a di atas tidak melebihi ketentuan luas maksimum yang diperkenankan untuk dikuasai oleh satu badan hukum atau sekelompok badan hukum yang saham mayoritasnya dikuasai oleh seseorang tertentu. c. Bahwa PT. .......................................... adalah badan hukum yang berdiri sendiri dan bukan merupakan bagian dari suatu Kelompok Badan Usaha (Grup Perusahaan). Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nunukan, ............................. Direktur
( Meterai/Tandatangan/Cap Perusahaan )
...................................
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH
Yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama : ................................................................................ 2. Jabatan : ................................................................................ 3. Perusahaan : ................................................................................ 4. Alamat : ................................................................................ Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : a. Telah memiliki Izin Lokasi berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nunukan Nomor .......................... tanggal ..................... Tentang ....................................... b. Bahwa dalam masa pemberian Izin Lokasi tersebut sebagaimana dimaksud pada poin a PT. .................................................. telah melakukan kegiatan perolehan tanah yang beralamat di Desa ....................................... Kecamatan ........................................ Kabupaten Nunukan. c. Bahwa dalam kegiatan perolehan tanah sebagaimana dimaksud pada poin b, PT. .............................................................. telah memperoleh tanah seluas ............. Ha yang sebelumnya dikuasai oleh (orang per orang / masyarakat adat 1 ) dengan bukti perolehan (Akta Jual Beli/bukti lainnya yang sah2) terlampir. d. Bahwa luas tanah yang diperoleh sebagaimana dimaksud pada poin c telah mencapai ..... % dari luas tanah yang ditunjuk dalam Izin Lokasi sebelumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar untuk diketahui.
1
Mengetahui Camat /Kepala Adat ....... 3)
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Direktur PT. ..........................................
Nama Jelas
Nama Jelas
Coret yang tidak perlu. Jika tanah tersebut diperoleh dari tanah negara bebas yang dikuasai orang per orang maka bukti perolehan berupa Bukti Jual Beli. Apabila tanah tersebut diperoleh dari tanah negara bebas yang dikuasai oleh adat maka Surat Pernyataan diketahui oleh Kepala Adat setempat. 3 Mengetahui Camat apabila perolehan dilakukan atas tanah negara yang dikuasai perorangan. Mengetahui Kepala Adat apabila perolehan tanah dilakukan atas tanah negara yang dikuasai adat. 2
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan: 1.
Permohonan Izin Lokasi
1 lembar
2.
Formulir Permohonan Izin Lokasi
1 rangkap
3.
Rekaman KTP Pemohon yang masih berlaku
1 lembar
4.
Rekaman KTP masing-masing pemegang saham
1 lembar
5.
Rekaman NPWP masing-masing pemegang saham
1 lembar
6.
Rekaman NPWP Badan Usaha
1 lembar
7.
Rekaman Akta Pendirian Perusahaan (kecuali perorangan)
1 lembar
8.
Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Kementrian Hukum dan HAM
1 lembar
9.
Rekaman Status Tanah/ Hak Atas Tanah
1 rangkap
10.
Rekaman Persetujuan/Izin Prinsip
1 rangkap
11.
Peta rencana lokasi yang dimohonkan dengan ukuran A3 (skala 1:100.000)
1 Lembar
12.
Pertek dari Badan Pertanahan Nasional/Kantor Pertanahan
1 Bendel
13.
LKPM Bagi perusahaan yang mengajukan perpanjangan Izin lokasi
1 Bendel
14.
Pernyataan kesanggupan memberi ganti rugi bagi bekas pemilik / yang berhak atas tanah
1 Lembar
15.
Proposal rencana proyek yang akan dibangun
1 Bendel
16.
Rekmendasi Teknis dari Instansi Terkait
1 rangkap
17.
Pernyataan bersedia membangun kantor perusahaan di Ibu Kota.
1 lembar
18.
Surat Pernyataan Penguasaan lahan tidak melebihi dari batas
19.
yang telah ditentukan
1 Lembar
Surat Pernyataan Perolehan Tanah
1 lembar
Demikian permohonan kami, dan atas perkenaannya disampaikan terima kasih.
Nunukan, ... Pemohon
(..................................................) Tanda tangan dan nama terang
Keterangan: Permohonan duisampaikan dalam bentuk Hard copy dan Soft copy
