11. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) Nomor Lampiran Perihal
: : :
KepadaYth KepalaBadan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi
1 Berkas PermohonanIzin Gangguan (HO)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menajukan PermohonanIzin Gangguan (HO) dengan keterangan sebagai berikut : Nama Pemohon
: ........................................................................Umur.......Tahun
Pekerjaan
: ..................................................................................................
Alamat Rumah
: ..................................................................................................
NPWP
: ..................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ; Nama Perusahaan
: ..................................................................................................
Jenis Usaha
: ..................................................................................................
Alamat Perusahaan
: ..................................................................................................
Untukmelengkapipermohonan, bersamaini kami lampirkan : 1
................................................................................
9
................................................................................
2
................................................................................
10
................................................................................
3
................................................................................
11
................................................................................
4
................................................................................
12
................................................................................
5
................................................................................
13
................................................................................
6
................................................................................
14
................................................................................
7
................................................................................
15
................................................................................
8
................................................................................
16
................................................................................
Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturanperaturan dan ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi pertanggungjawabannya.
Sukabumi, ……………………………………… Pemohon Materai Rp. 6.000,-
( ............................................... )
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah tetangga yang berdekatan dengan lokasi Tempat Usaha, masing – masing No
Nama
Umur
Pekerjaan
1
.........Tahun
2
.........Tahun
3
.........Tahun
4
.........Tahun
5
.........Tahun
6
.........Tahun
7
.........Tahun
8
.........Tahun
9
.........Tahun
10
.........Tahun
11
.........Tahun
12
.........Tahun
13
.........Tahun
14
.........Tahun
15
.........Tahun
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan TIDAK KEBERATAN atas permohonan dari : .................................................................................................................... tanggal ........................................................ untuk didirikannya Perusahaan : ..................................................................................................................................... Jenis Perusahaan : .......................................................................................................................................................... Dengan menggunakan alat produksi : ............................................................................................................................. Dengan ketentuan semua peraturan yang menyangkut dengan pendirian / perpanjangan perusahaan tersebut dapat ditaati dan dilaksanakan oleh pengusaha. Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani dengan sesungguhnya dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani Tanpa Unsur Pemaksaandari pihak manapun. Sukabumi, ......................................................... MENGETAHUI,
LURAH : ......................................................
1.
MENYAKSIKAN : KETUA RT ............ (........................................)
2.
KETUA RW ............ (........................................)
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
SURAT PERSETUJUAN / PERNYATAAN PEMAKAIAN TANAH BANGUNAN / TANAH DAN BANGUNAN **) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .............................................................................................................................................. Alamat : .............................................................................................................................................. No KTP : .............................................................................................................................................. Sebagai Pemilik / Kuasa dari Tanah / Bangunan / Tanah dan Bangunan **) yang terletak Di Jalan : ............................................................................................................................................... Kelurahan : ............................................................................................................................................... Kecamatan : ............................................................................................................................................... Berdasarkan Bukti 1. Tanah 2. Bangunan
: Setifikat Hak / Akta Jual Beli No : .......................................................................................... : Surat Izin Bangunan (IMB) No : .............................................................................................
Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak berkeberatan bahwa Tanah / Bangunan / Tanah Bangunan termaksud diatas dipergunakan oleh : Nama : ................................................................................................................................................ Alamat : ................................................................................................................................................ Untuk : ................................................................................................................................................ Surat ini diberikan hanya untuk melengkapi permohonan : SITU / SKBITU bukan sebagai tanda bukti pemilikan dari penguasa yang bersangkutan. Surat persetujuan / pernyataan ini dibuat secara sadar dan sesuai dengan kenyataannya dengan ketentuan bahwa untuk ketidak benarannya sanggup dikenakan sanksi hukum.
MENGETAHUI, CAMAT : ..................................................................
Dibuat di : ....................................................................... Pada tgl. : ................................................................ Pemilik / Kuasa, Tanah / Bangunan Tanah dan Bangunan Materai Rp. 6.000,-
_________________________________________
_________________________________________
Catatan : Bukti Hak / Kuasa Terlampir **) Coret yang tidak perlu
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini ......................................... Tanggal ............................................ Kami telah melakukan Pemeriksaan berhubungan dengan permohonan dari : .................................................................................................................. Tanggal : ........................................... Tentang Izin Gangguan (HO) yaitu : Nama Perusahaan : ................................................................................................................................................ Jenis Perusahaan : ................................................................................................................................................ Alamat Perusahaan : ................................................................................................................................................ Kelurahan : ................................................................................................................................................ Kecamatan : ................................................................................................................................................ Diatas tanah milik : ................................................................................... dan diperoleh kenyataan bahwa : A.
B. C.
Luas Tanah Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Luas Ruang Usaha Tenaga Kerja
D. E.
Alat Produksi Dampak Lingkungan
F.
K3
G.
Keterangan Lain
: ............................................... m2 Dengan : ........................................... : ............................................... m2 Dengan : ........................................... : ............................................... m2 Dengan : ........................................... : ............................................... m2 Dengan : ........................................... : ............................................... m2 Dengan : ........................................... : ............................................... m2 Dengan : ........................................... : Karyawan Tetap : ..........................................................Orang : Karyawan Musiman : ..........................................................Orang : ....................Buah, Tenaga Penggerak : .....................................................PK : ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... : ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... : ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan : TELAH / BELUM **) memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Hinder Ordonatie (STB No. 226 Tahun 1926 yang telah diubah terakhir dengan STB 450 tahun 1940 serta Peraturan Daerah No : 12 tahun 2011 maka kami menyatakan DAPAT / DITANGGUHKAN / TIDAK DAPAT **) diterbitkan untuk diberikan izin kepada pemohon diatas. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingatkan sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. PEMERIKSA NAMA
JABATAN
TANDA TANGAN
Mengetahui
Kepala Badan Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu
Pengusaha Yang Diperiksa BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
PERSYARATAN ADMINISTRASI SITU/HO A. KHUSUS PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) BARU SyaratUmum: 1 Foto Copy KTP Pemohon; 2 Foto Copy Sertifikat / Akta Tanah; 3 Foto CopyIjinMendirikanBangunan (IMB); 4 Foto Copy Lunas PajakBumi dan Bangunan PBB) TahunTerakhir; 5 Surat Pernyaan tidak Keberatan dari Tetangga (Ijin Tetangga); 6 GambardasarRuang Usaha; Jika Tanah / Bangunan Milik Orang Lain (Sewa / Kontrak ) 7. Foto Copy KTP Pemilik Tanah / Bangunan; 8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Pemilik Tanah; Jika Berbentuk Badan Usaha 9. Foto Copy akta Pendirian Perusahaan JikaMerupakan Perusahaan Cabang 10. SuratPenunjukanCabang Perusahaan; 11. SuratKuasaPengurusanIjin SyaratKhusus Untuk Usaha/Kegiatan Khusus (JikaDiperlukan) 12. Surat Keterangan Analisis Lalu Lintas AMDAL LALIN dari Dishub; 13. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan; 14. Kajian Lingkungan berupa UKL-UPL atau AMDAL; 15. Keterangan lainnya dari Instansi terkait. B. KHUSUS PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) DAFTAR ULANG (HERREGISTRASI) SyaratUmum : 1 Foto Copy KTP Pemohon; Foto Copy SK Izin Gangguan (HO) yang pertama dan bukti Herregistrasi terakhir (untuk yang telah di 2 herregistrasi); 3 Foto Copy Lunas PajakBumi dan Bangunan PBB) TahunTerakhir;
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
