Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : ____________________________________________________________________________________
FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) bendel : Permohonan Baru Izin Usaha Industri Tanpa Melalui Persetujuan Prinsip
Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Industri tanpa melalui persetujuan prinsip dengan data sebagai berikut: 1. Data Pemohon a. Nama Pemohon
: .............................................................................
b. Nomor KTP/Paspor dan KITAS: ............................................................................. c. Alamat dan Nomor Telepon
: ............................................................................. .............................................................................
d. NPWP
: .............................................................................
2. Data Perusahaan a. Nama Perusahaan
: ............................................................................
b. Alamat dan Nomor Telepon
: ............................................................................ .............................................................................
c. Akta Pendirian Perusahaan - Nomor dan tanggal
: ...........................................................................
- Nama Notaris
: ...........................................................................
d. NPWP
: ............................................................................
e. Nama Penanggungjawab
: ............................................................................
f. Alamat Penanggungjawab
: ............................................................................ ...........................................................................
g. Nama Direksi
: ............................................................................
h. Nama Dewan Komisaris
: ............................................................................
3. Data Pabrik dan Sarana Produksi a. Lokasi Pabrik
: - Lahan Peruntukan Industri - Di dalam kawasan industri/kawasan berikat - Di luar kawasan industri/kawasan berikat - Kompleks industri - Daerah lainnya
b. Luas Tanah
: .............................................................................
c. Alamat Pabrik
: .............................................................................
d. Data komoditi dan kapasitas terpasang, mesin dan peralatan, bahan baku dan bahan penolong (terlampir) e. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan pabrik dan sarana produksi - Penyelesaian Pembangunan Pabrik
: Bulan..........................Tahun...........
- Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi
: Bulan..........................Tahun...........
f. Alamat Gudang
: ............................................................................
g. Luas Gudang
: ............................................................................
4.
Nilai Investasi a. Modal Tetap - Tanah
: Rp ...................................
- Bangunan
: Rp ...................................
- Mesin/Peralatan
: Rp ...................................
- Lain-lain
: Rp ...................................
b. Modal Kerja - Bahan baku untuk 4 bln
: Rp ...................................
- Upah
: Rp ...................................
- Lain-lain
: Rp ...................................
c. Sumber Pembiayaan - Modal sendiri
: Rp ...................................
- Modal pinjaman
: Rp ...................................
5. Penggunaan Tenaga Kerja a. Tenaga Kerja Indonesia - Laki-laki
: ..........................orang
- Wanita
: ..........................orang
Jumlah
: ..........................orang
b. Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) - Jumlah
: ..........................orang
- Negara Asal
: ....................................................................
- Keahlian
: ....................................................................
- Jangka waktu tinggal di Indonesia (masing-masing) :.................................................... 6. Pemasaran a. Dalam Negeri
: ...............%
b. Ekspor
: ...............%
c. Merek
: (milik sendiri/lisensi)*
(pilih yang sesuai)
PRODUKSI NO
KOMODITI
KAPASITAS TERPASANG/TH
KET
DAFTAR MESIN DAN PERALATAN NO
NAMA MESIN
JUMLAH
KAPASITAS TERPASANG & SPESIFIKASI
MEREK DAN TAHUN
NEGARA ASAL
HARGA (Rp)
Produksi Impor
Produksi Negeri
Dalam
BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN NO
NAMA DAN SPESIFIKASI
Dalam Negeri
Impor
JUMLAH
SATUAN
NEGARA ASAL
HARGA (Rp)
KET
SUMBER DAYA/ENERGI NO
NAMA DAN SPESIFIKASI
1.
Air
2.
Energi penggerak
KAPASITAS TERPASANG
SATUAN
JUMLAH PEMAKAIAN/ THN
SATUAN
Liter/detik
a. Listrik - PLN
KVA
KwH
- Pembangkit sendiri
KVA
KwH
b. Gas
mmcf/hari
mmcf
c. Lain-lain PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang Dihasilkan NO
JENIS
VOLUME
SATUAN/WKT
CARA PENANGANAN LIMBAH*)
*) diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup sesuai AMDAL, UKL, UPL
Bersama ini kami lampirkan: 1. foto copy KTP/Paspor dan KITAS yang masih berlaku dari pemohon 2. foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (bagi PT akta disahkan oleh pejabat yang berwenang); 3. surat pernyataan pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan perusahaan pusat (bagi perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Bantul); 4. foto copy izin gangguan; 5. foto copy dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL), atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); 6. dokumen informasi telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi; 7. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 8. surat pernyataan berlokasi di dalam kawasan industri/berikat dan; 9. Surat Kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual (Hak Cipta, Paten, Merek atau Design Produksi Industri). Apabila ternyata keterangan kami ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Bantul, materai
Pemohon,
6.000
(...............................................)
