Formulir permohonan izin usaha industri Lampiran Perihal
: 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Usaha Industri Tanpa/Melalui **) Persetujuan Prinsip Baru/Pembaharuan/Perubahan/Penggantian**)
Kepada Yth Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Industri dengan data sbb : I. DATA PERUSAHAAN 1.
Nama Perusahaan
: ………………………………………………………………………………….
2.
Alamat Perusahaan
: ………………………………………………………………………………….
3.
No telp/Fax
: ………………………………………………………………………………….
4.
Nama Penanggungjawab
: ………………………………………………………………………………….
5.
Alamat Penanggungjawab
: ………………………………………………………………………………….
6.
No telp/Fax
: ………………………………………………………………………………….
7.
NPWP
: ………………………………………………………………………………….
8. Nama Direksi & Dewan Komisaris : …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. II. AKTA PERUSAHAAN 1. Nama Notaris
: ………………………………………………………………………………….
2. Nomor dan tanggal
: ………………………………………………………………………………….
III. DATA INDUSTRI
1. Jenis Industri
: ………………………………………………………………………………….
2. Kapasitas Produksi pertahun
: ………………………………………………………………………………….
3. Persetujuan Prinsip (bila ada)
: no :………………………………………tgl : ……………………………….
IV. DATA TANAH 1. Lokasi pada *)
: a. Lahan Peruntukan Industri b. Dalam Kawasan Industri/Brikat c. Luar Kawasan Industri/Brikat d. Komplek Industri e. Daerah lainnya
2. Alamat Lokasi Industri/Pabrik
: ………………………………………………………………………………….
3. Luas tanah
: …………………………m2
V. PABRIK DAN SARANA PRODUKSI 1.
Luas Gudang
: …………………………m2
TAHAP PELAKSANAAN PEMBANGUNAN 1. Pelaksanaan Pembangunan
: ……………………….. %
2. Realisasi Pengadaan Mesin/peralatan Import
: ……………………….. %
Dalam negeri
: ……………………….. %
3. Realisasi Pemasangan Mesin
: ……………………….. %
RENCANA WAKTU PENYELESAIAN PEMBANGUNAN 1. Pemb. Pabrik
: bulan ……………… tahun ……………….
2. Pemb. Sarana Produksi
: bulan ……………… tahun ……………….
VI.
NILAI INVESTASI 1. Modal tetap Tanah
: Rp. …………………………………………………………………………….
Bangunan
: Rp. …………………………………………………………………………….
Mesin/peralatan
: Rp. …………………………………………………………………………….
Dan Lain-lain
: Rp. …………………………………………………………………………….
2. Modal tetap Bahan baku untuk 4 bulan
: Rp. …………………………………………………………………………….
Upah
: Rp. …………………………………………………………………………….
Dan Lain-lain
: Rp. …………………………………………………………………………….
3. Sumber Pembiayaan Modal Sendiri
: Rp. …………………………………………………………………………….
Pinjaman
: Rp. …………………………………………………………………………….
VII. TENAGA KERJA 1.
Jumlah Tenaga Kerja Indonesia : ……………………………………orang Laki-laki
: ……………………………………orang
Wanita
: ……………………………………orang
2. Jumlah Tenaga Kerja Asing
: ……………………………………orang
Keahlian
: ……………………………………
Negara Asal
: ……………………………………
Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing ………….. VIII. PEMASARAN 1. Dalam Negeri
: ………………………………………%
2. Luar Negeri / eksport
: ………………………………………%
3. Merek (Milik Sendiri/Lisensi*)
: ……...………….............................%
PRODUKSI NO
KOMODITI
KAPASITAS TERPASANG/TAHUN
KETERANGAN
MESIN DAN PERALATAN PRODUKSI NO.
NAMA MESIN PERALATAN
1.
Dalam Negeri
2.
Impor
JUMLAH
KAPASITAS TERPASANG DAN SPESIFIKASI
MEREK DAN TAHUN
NEGARA ASAL
HARGA Rp. (dalam juta
MESIN/PERALATAN PENGENDALIAN PENCEMARAN NO
NAMA MESIN PERALATAN
I
Dalam Negeri
2.
Impor
JUMLAH KAPASITAS TERPASANG MEREK & TAHUN NEGARA ASAL DAN SPESIFIKASI
HARGA Rp. (dalam juta)
BAHAN BAKU DAN BAHAN PENOLONG NO.
NAMA DAN SPESIFIKASI
I
Dalam Negeri
II
Import
JUMLAH
SATUAN
NEGARA ASAL
HARGA Rp. (dalam juta)
SUMBER DAYA ENERGI
NO.
NAMA DAN SPESIFIKASI
1.
Air
2.
Energi penggerak
KAPASITAS TERPASANG
SATUAN
JUMLAH PEMAKAIAN/TH
SATUAN
Liter/detik
Liter
KVA KVA
KwH
Mmef/hari
Mmef
a. Listrik -
P LN
-
Pembangkit sendiri
b. Gas c. Lain-lain
KwH
PENGENDALIAN PENCEMARAN No.
Jenis
I.
Padat
2.
Cair
3.
Gas
4.
Lain-lain
Volume
Satuan/Waktu
Cara penanganan limbah ***)
***) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL atau UKL dan UPL )
RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan UPL = Upaya Pernantauan Lingkungan Bersama ini kami lampirkan : 1. fotocopy izin gangguan; 2. fotocopy akte pendirian perusahaan dan perubahannya; 3. fotocopy surat persetujuan prinsip (untuk IUI melalui tahap persetujuan prinsip) 4. fotocopy formulir informasi pembangunan pabrik dan sarana produksi (proyek) 5. fotocopy izin lokasi/izin klarifikasi; 6. fotocopy NPWP; 7. fotocopy dokumen SPPL/ UKL, UPL atau AMDAL 8. Surat rekomendasi kesesuaian tata ruang Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produksi lndustri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bantul, …………………………….. 201.......... Penanggung Jawab
Materai Rp. 6.000
( ……………………………………..)
Catatan : *) Lingkari yang sesuai **) Coret yang sesuai Dibuat dalam rangkap 2 (dua)
