KOP SURAT PERUSAHAAN (Bagi yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) No. Permohonan :
----------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
............................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
:
......................................................... , ................................................................
Agama
:
............................................................................................................................
Pekerjaan
:
............................................................................................................................
Alamat Rumah
:
............................................................................................RT........./RW........... Desa/Kel.......................... Kecamatan....................... Kota/Kab ........................
Jenis Kelamin / Status kawin
:
......................................................../...................................................................
Telepon / Fax
:
......................................................../...................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
............................................................................................................................. .........................................................................................RT............/RW..... ........ Desa/Kel.......................... Kecamatan........................Kota/Kab ..........................
No. Telpon Perusahaan
:
.............................................................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan 1. Baru
3. Perluasan
5. Balik Nama Pemohon
2. Perpanjangan
4. Pindah Alamat
6. Ganti Nama Usaha
Jenis Usaha
:
.............................................................................................................................
Lokasi Usaha
:
....................................
...............................................RT.........../RW............
Desa/Kel............................... Kecamatan............................ Kabupaten Malang Luas Tanah
:
.......................... M2
Luas Usaha
:
.......................... M2
Status Tanah
:
...........................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir. Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih. Malang,..................................................... Hormat kami, Pemohon
(..............................................)
SYARAT IZIN GANGGUAN (HO) A. Syarat Administrasi : (1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); (2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat); (3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang); (4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll); (5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri); (7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (coret bila tidak dipersyaratkan;) (8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum); (9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ; (10) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pencemaran terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat); (11) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ; (12) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar ) (13) Surat ganti nama dan keterangan WNI (14) Foto Copy Berkas rangkap 4 B. Syarat Teknis : (1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan; (2) Gambar letak tempat (Site Plan); (3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan); (4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan); (5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL) (bagi tempat usaha yang diwajibkan).
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................................................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................RT................/RW................. Desa/Kel.................................. Kecamatan............................ Kota / Kab ................................ Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang Luas Tanah : .......................... M2 Fungsi : .................................................................................................................................................... Status Tanah : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,..................................................... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000 (..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA No
NAMA TETANGGA
LETAK
1
Utara
2
Timur
3
Selatan
4
Barat
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4.
Mengetahui, RT........................
RW.......................
( .......................................)
( .....................................) Menyetujui,
No. Register :................................ Camat, .............................................................................
No. Register :.................................. Kepala Desa/ Kelurahan ...................................................................
( ........................................)
( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………... Alamat : ........................................................................................................RT............./RW............... Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : ............................................................................. Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Pekerjaan Alamat
: : :
No. Identitas
:
………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ........................................................................................................RT............./RW............... Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab ..................................... KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 3. IZIN GANGGUAN ( HO) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ......................................................................................................RT............./RW............... Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang Luas Tanah : .......................... M2 Fungsi : .............................................................................................................................................. Status Tanah : .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang,..................................................... Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa Materai Rp. 6000
(..............................................)
(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .......................................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .......................................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di : Alamat
: ........................................................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................................... Kabupaten Malang
Luas
:............ M2
Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/AJB/Petok D No ........................................................................................... : IMB No........................................................................................................................... Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini
Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
............................................. Materei Rp. 6000 ( ........................................)
( .......................................) Mengetahui, CAMAT
.............................................
( ........................................)
SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .......................................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .......................................................................................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................................................
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :............................................................ yang berlokasi di : Alamat
: ........................................................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................................... Kabupaten Malang
Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
............................................. Materei Rp. 6000 ( ........................................)
( .......................................)
Mengetahui, CAMAT .............................................
( ........................................)
SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .....................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .....................................................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di : Alamat
: ........................................................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
:......................................................................................................... Kabupaten Malang
Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No ........................................................................................... : IMB No........................................................................................................................... Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh : Nama
: .....................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: .....................................................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................................
Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari tgl .......................... bulan .............................. s/d tgl ........................ bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini. Mengetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
............................................. Materai Rp. 6000 ( ........................................)
( .......................................) Mengetahui, CAMAT .............................................
( ........................................)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA Nama Permohon
: ................................................................................................................................
Alamat Pemohon
: ................................................................................................................................
Jenis Usaha
: ................................................................................................................................
Alamat Tempat Usaha
: ................................................................................................................................
Nama Usaha
: ................................................................................................................................
U
Malang, ................................................ Pemohon
( .................................................)
