CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERUBAHAN Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN 1 2 3 4
5
Ada
Tidak Ada
Laporan / permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan. Surat Kuasa, jika pengurusannya tidak dilakukan oleh Direksi perusahaan Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang akan diubah; Data pendukung yang menjadi dasar dari perubahan ketentuan yang dilaporkan antara lain • kesepakatan pemegang saham (RUPS), anggaran dasar perusahaan dalam bentuk Akta Notaris disertai pengesahan/ persetujuan Menteri Hukum dan HAM dll. •
NPWP yang lama dan yang baru, jika perubahan alamat dan NPWP
•
Surat Keterangan Domisili, jika perubahan alamat
Laporan Ketentuan Penanaman Modal (LKPM) Semester terakhir
Surabaya,_________________ Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan Bukti diri pemohon : • Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran; • Rekaman akta pendirian perusahaan dan perubahannya; • Rekaman pengesahan anggaran dasar perusahaan dari menteri hukum dan HAM • Rekaman nomor pokok wajib pajak (NPWP) • Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham Keterangan rencana kegiatan, berupa : • Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flowchart.
3
4
• 5
Tidak Ada
Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan; Surabaya,_________________ Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN 1
Surat Pengantar Permohonan
2
Form Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan Surat kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan oleh Direksi dilengkapi dengan FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa. Rekaman Izin Usaha
3 4 5 6 7 8
9 10
Ada
Tidak Ada
Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal dan/atau perubahannya Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham Keterangan rencana kegiatan, berupa : • Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flowchart; • Uraian kegiatan usaha sektor jasa. secara langsung oleh direksi perusahaan Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
Surabaya,_________________ Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN MODAL Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan yang dimohonkan perubahannya Rekaman akta pendirian dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi) dilengkapi dengan : • Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flowchart • Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir. Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.
3 4 5
6
Tidak Ada
Surabaya,_________________ Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA PERLUASAN DI LUAR KAWASAN INDUSTRI Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan;
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan; Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan dilengkapi FC KTP Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa. Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
3 4 5 6
7 8
9
10 11 12
13
Tidak Ada
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM; Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki; Rekaman NPWP; Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : • Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau • Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah Bukti penguasaan / penggunaan gedung / bangunan : • Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau • Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/bangunan Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU); Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat; Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA/IZIN USAHA PERLUASAN DI KAWASAN INDUSTRI Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
1
Surat Pengantar Permohonan;
2
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan; Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan Rekaman KTP dan NPWP seluruh Pemegang Saham;
3 4 5 6
7 8
9
10 11
12
Tidak Ada
Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM; Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki; Rekaman NPWP; Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : • Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau • Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan: • Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau • Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/bangunan Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGGABUNGAN PERUSAHAAN PENANAMAN MODAL (MERGER) Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN 1 2 3 4
5 6
7
8 9
10 11
12
13
Ada
Tidak Ada
Permohonan ditandatangani diatas materai cukup oleh direksi perusahaan; Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM; Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki; Rekaman NPWP; Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : • Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau • Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : • Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau • Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/bangunan. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing perusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) maupun perusahaan yang menggabung (merging company) tentang persetujuan penggabungan perusahaan dalam bentuk akta Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang memenuhi ketentuan Bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas; Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) dan perusahaan (Merger Plan) dalam bentuk akta merger yang telah disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia; Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha (surviving company). Surabaya,_________________ Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
CHECKLIST LAPORAN PERUBAHAN KETENTUAN PENANAMAN MODAL Nomor penerimaan berkas
:
Tanggal penerimaan berkas
:
Atas Nama
:
PERSYARATAN
Ada
2
Laporan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP
3
Rekaman Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan.
4
Data pendukung 0) yang menjadi dasar dari perubahan ketentuan yang dilaporkan a.l kesepakatan pemegang saham (RUPS), anggaran dasar perusahaan dalam bentuk Akta Notaris disertai pengesahan/persetujuan Menteri Hukum dan HAM dll. Surat Keterangan Domisili jika perubahan alamat kantor pusat Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) terakhir
1
5
Tidak Ada
Penerima berkas
Pemroses izin
Tim Pelaksana
____________
____________
____________
