SURAT PERMOHONAN IZIN PAKET (Form Permohonan Izin Terintegrasi)
Kepada: Nomor
:
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perizinan Terpadu Kabupaten Kebumen
Perihal
Di –
: Permohonan Izin Lokasi, IMB Izin Gangguan dan SIUP.
K E B U M E N.
Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Lokasi, Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Gangguan dan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan keterangan sebagai berikut : 1. Permohonan Baru
...............
2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan Penggantian
...............
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab 1. Nama
: …………………………………………………………………………..
2. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………….. 3. Tempat/tanggal lahir
: …………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan
: …………………………………………………………………………..
5. Nomor telepon/Fax
: …………………………………………………………………………..
6. Nomor KTP/Paspor
: …………………………………………………………………………..
7. Kewarganegaraan
: …………………………………………………………………………..
II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………..
2. Alamat Perusahaan
: …………………………………………………………………………..
3. Nomor Telepon/Fax.
: …………………………………………………………………………..
4. Provinsi
: …………………………………………………………………………..
5. Kabupaten/Kota
: …………………………………………………………………………..
6. Kecamatan
: …………………………………………………………………………..
7. Kelurahan/Desa
: …………………………………………………………………………..
8. Status
: …………………………………………………………………………..
9. Kode Pos
: …………………………………………………………………………..
III. Keterangan Lahan 1. Luas
: …………………………………………………………………………..
2. Letak
: …………………………………………………………………………..
3. Status Tanah
: …………………………………………………………………………..
4. Penggunaan Sekarang : …………………………………………………………………………..
IV. Keterangan Bangunan 1. Letak Bangunan
: …………………………………………………………………………..
2. Luas Lantai Bangunan :
3. Maksud Bangunan
:
a. b. c. d.
Lantai I Lantai II Lantai III Pagar
:.........................m2 :.........................m2 :.........................m2 :.........................m2
a. Rumah Tinggal b. Gudang/Pabrik c. Kantor/Toko d. Praktek dokter/Apotik e. ..................................... Keterangan : coret yang tidak perlu
4. Bahan yang digunakan :
a. Pondasi bangunan b. Rangka (sloof,kolom,ringbalk) c. Dinding d. Lantai e. Rangka atap f. Penutup atap g. Pagar halaman
5. Kedudukan Pemohon
: :
a. Batu/Bata/karang beton b. Bata/beton/kayu
: : : : :
c. Gedeg/papan/bata/asbes d. Plesteran/tegel/beton/kayu/keramik
e. Kayu/baja/beton f. Genteng/seng/beton/asbes g. Bambu/kayu/besi/kawat/batubata Keterangan : coret yang tidak perlu
:
a. Pemilik b. Penyewa/Penghuni c. Pemegang (surat) kuasa Keterangan: Coret yang tidak perlu 6. Haka Atas tanah
:
a. Apabila pemohon pemilik sendiri lampirkan foto copy sertifikat tanah atau surat keterangan kepemilikan tanah dari Desa/Kelurahan diketahui Camat setempat b. Apabila Pemohon bukan pemilik, lampirkan surat perjanjian sewa/kontrak atau pernyataan tidak keberatan dari pemilik yang sesuai dengan maksud pada No. 6 a. di atas.
7. Status Tanah
: …………………………………………………………………………..
a. Hak milik/Hak Guna Bangunan b. Agraria kotamadya c. Penyewa pemegang kuasa Keterangan : coret yang tidak perlu
V. Data Perusahaan 1. Berdiri di Kawasan
: …………………………………………………………………………..
a. Industri b. Perdagangan c. Pariwisata d. Pertanian e. Perumahan/ Pemukiman Keterangan : coret yang tidak perlu 2. Jumlah Karyawan
: …………………………………………………………………………..
3. Jumlah Mesin
: …………………………………………………………………………..
4. Mesin Penggerak (PK) : ………………………………………………………………………….. 5. Jumlah Kendaraan
: …………………………………………………………………………..
6. Jumlah Ternak
: …………………………………………………………………………..
VI. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma 1. Akta Pendirian a. Nomor dan Tanggal Akta
:..........................................................................
b. Nomor dan Tanggal Pengesahan
:.........................................................................
2. Akta Perubahan
I.
a. Nomor dan Tanggal Akta
:.........................................................................
b. Nomor dan Tanggal Pengesahan
:.........................................................................
Kekayaan bersih dan Saham 1. Nilai kekayaan bersih perusahaan: (Tidak termasuk Tanah dan Bangunan tempat Usaha)
: .......................................................
2. Saham (Khusus untuk Penanam Modal Asing) a. Total Nilai Saham b. Komposisi Kepemilikan saham
: ....................................................... :
- Nasional
:
- Asing
:
II. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan
:
2. Kegiatan Usaha
: ………………………………………………………..
3. Barang/Jasa dagangan Utama
:…………………………………………………..........
Sebagai bahan pertimbangan/kelengkapan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP yang berlaku dan dilegalisir Kepala Desa/Lurah, Camat dan foto copy akte pendirian badan usaha yang dilegalisir pihak yang berwenang, bagi yang berbadan hukum; 2. Gambar sket/situasi letak tempat usaha; 3. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekeliling perusahaan; 4. Foto copy akte tanah atau bukti kepemilikan tanah; 5. Surat Keterangan bukti kepemilikan tanah; 6. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah; 7. Surat pernyataan persetujuan pemilik tanah/bangunan beserta surat perjanjian sewa atau kontrak :( Apabila tanah/bangunan atau bukti telah mengajukan IMB); 8. Gambar teknis Bangunan, Tampak Depan, Tampak Samping, Potongan AA, BB 9. Gambar kasar/ sketsa tanah yang dimohon; 10. Uraian rencana kegiatan (proposal; 11. Surat keterangan tanah; 12. Foto 3x4 = 2 lembar (boleh hitam putih atau warna) 13. Dokumen Lingkungan yang sudah mendapat rekomendasi dari Kantor Lingkungan Hidup.
Demikian Surat permohonan Izin Lokasi, Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Gangguan dan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata ada data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan perizinan sebagaimana tersebut diatas yang telah kami miliki dan bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. .....................,...............................
Cap Perusahaan dan materai 6000,-
..................................................... Nama Pemilik/Pemohon
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis/kelamin : Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami akan melaksanakan segala ketentuan yang berlaku di Pemerintahan Kabupaten Kebumen ; 2. Apabila kemudian hari ada pihak yang merasa dirugikan dengan adanya perubahanan status tanah / izin lokasi, maka kami sanggup untuk memperbaiki sesuai dengan kesepakatan yang tidak merugikan pihak lain ; 3. Apabila dengan diubahnya status tanah tersubut dan didirikan bangunan diatasnya yang mengakibatkan tanah sawah disekitarnya menjadi kurang produktif atau air irigasi kurang lancar, maka kami sanggup memperbaiki bangunan yang menyebabkan sawah kurang produktif atau irigasi yang tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kami sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku. Kebumen, Yang Menyatakan
MateraiRp 6.000
SURAT PERNYATAAN (untuk tanah yang belum diperoleh atau bukan milik sendiri)
Yang BertandaTangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : Pekerjaan
:
Pekerjaan
:
Alamat
: Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk memberikan ganti rugi dan atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah atau yang berhak atas tanah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kami sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
Kebumen, Yang Menyatakan
MateraiRp 6.000
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
Yang bertandatangan dibawah ini, kami tetangga sekitar tempat usaha........................................ ............................ milik Sdr..............................................di atas tanah milik .................................. tter C Nomor:....................................seluas............................ Terletak di desa / kelurahan ................................... Kecamatan ............................................... Kabupaten Kebumen. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya/didirikannya tempat usaha tersebut. 1. Sebelah Utara :
(
)
2. Sebelah Timur :
(
)
3. Sebelah Selatan :
(
)
4. Sebelah Barat :
(
)
Mengetahui No.
Tanggal
: No.
Tanggal
Camat.......................................
Kepala Desa/Kelurahan
................................................
........................................
(apabila lembar ini tidak cukup dapat ditambah lembar tersendiri)
SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM
Yang bertandatangan di bawah ini Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami persil No...................................etter C No...............................Sertifikat .......................................... seluas ...................... terletak di Desa/Kelurahan...................................................... Kecamatan ................................................. Kabupaten Kebumen, yang akan di gunakan untuk ........................................................................................ Benar-benar tidak dalam sengketa hukum. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanggal Yang membuat pernyataan Ttd Materai 6000
............................................ Mengetahui No.
Tanggal
: No.
Tanggal
Camat.....................................................
Kepala Desa/Kelurahan
..............................................................
...........................................................
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Memberikan ijin dan tidak keberatan kepada Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
:
Untuk menempati sebuah bangunan /gedung diatas tanah milik kami yang terletak di................................... ..........................................................................................selama:............................................................tahun Sejak tanggal..............................s/d...........................yang akan dipergunakan sebagai tempat usaha berupa .........................................................................dan tanah tersebut benar-benar tidak dalam sengketa hukum. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai lampiran permohinan izin gangguan. Tanggal, Yang menerima pernyataan
Kami yang memberi pernyataan Ttd Materai 6000
.............................................
.......................................................
Mengetahui No.
Tanggal
:
No.
Tanggal
Camat.................................................
Kepala Desa/Kelurahan
..............................................................
...........................................................
1. A.
SKET LOKASI Gambar/Situasi Tempat Usaha dan Lingkungan
B. Keterangan,
Pemohon
..........................................
Desa
:
Kecamatan
:
Nomor Kode
:
Kabupaten
:
SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa......................................Kecamatan..................................... Kabupaten Kebumen. Bersama ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah basah/kering tercatat dalam buku C Nomor Urut :.........................................................Persil................................................................... Luas.......................Kelas.....................................adalah milik seorang yang bernama................................. Alamat............................................................................................................................................................. Surat keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan sebagai perlengkapan permohonan IzinGangguan.
..........................,..................................
Mengetahui : Nomor :
Nomor :
Camat :
Kepala Desa/Kelurahan
............................................
..........................................
