Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN1. KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN
Nomor
: .................................
......., ........., 2016
Lampiran : ................................. Perihal
: Permohonan mengikuti Prakualifikasi
Kepada Yth: Ketua Panitia Pengadaan Batu Bara PT PLN (Persero) Kantor Pusat Jl. Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di PT PLN (Persero) Kantor Pusat untuk Pengadaan Batubara PLTU PLN dengan kualitas batubara sebagaimana terlampir. Dalam permohonan tersebut kami tidak ber-Konsorsium / Konsorsium dengan (nama perusahaan) dalam bentuk Perjanjian Konsorsium *) Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan. Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon, PT. .................. Direktur Utama,
Materai Rp. 6000,-
Tanda tangan ____________ Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu
i
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 2. KOP SURAT PERUSAHAAN No : ........................
..............., ................, 2016
SUSUNAN PENGURUS Berdasarkan Anggaran Dasar No.. . . . tanggal . . . .yang dibuat dihadapan . . . . , SH ., Notaris di . . . ., susunan Pengurus PT . . . . adalah sebagai berikut : No
NAMA
No. KTP
ALAMAT
STRUKTUR ORGANISASI
PT. .................. Direktur Utama,
Materai Rp. 6000,-
Tanda tangan ____________ Nama Jelas
ii
JABATAN
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 3. KOP SURAT PERUSAHAAN No : ........................
..............., ................, 2016
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL PERSEROAN
No
Nama Pemilik Saham
No. KTP/ Passport/ KITAS
Alamat
PT. .................. Direktur Utama,
Materai Rp. 6000,-
Tanda tangan ____________ Nama Jelas
iii
Nilai Saham (Rp)
Prosentase
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 4. KOP SURAT PERUSAHAAN PASPHOTO TERBARU DIREKSI DAN DEWAN KOMISARIS PERUSAHAAN MASING-MASING 2 (DUA) LEMBAR UKURAN 4 x 6
DIREKSI Direksi
Foto 4 x 6
Nama dan Jabatan
DEWAN KOMISARIS Komisaris
Foto 4 x 6
Nama dan Jabatan
iv
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 5. REFERENSI BANK PADA BULAN YANG BERJALAN TAHUN 2016
(Sesuai dengan Format Bank)
v
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 6. KOP SURAT PERUSAHAAN
Copy KTP/Passport Direksi dan Dewan Komisaris yang masih berlaku, dan bagi WNA melampirkan copy KITAS.
vi
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 7. PAKTA INTEGRITAS
No. _______________________ Pada hari ini, tanggal .... yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabatan Alamat
: : :
Untuk dan atas nama PT ...................yang didirikan berdasarkan AD ART No. ... Tanggal ... yang dibuat di hadapan Notaris Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan pengadaan batubara untuk PLTU PLN, saya menyatakan sebagai berikut : 1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero), dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan; 2. Bahwa tanda tangan atas semua dokumen asli yang diberikan atau ditunjukkan kepada PT PLN (Persero) adalah asli, dan dokumen – dokumen asli yang diberikan atau ditunjukkan kepada PT PLN (Persero) adalah otentik, dan bahwa dokumen – dokumen yang diberikan kepada PT PLN (Persero) dalam bentuk fotokopi atau salinan adalah sesuai dengan aslinya. 3. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon Penyedia Batubara lain dan/atau Penggunan Batubara atau Pejabat Pelaksana Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat; 4. Bahwa terhadap pernyataan tersebut di atas, adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku, dan apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi pidana/perdata sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Penyedia Batubara Materai 6000 Direktur Utama
vii
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 8. KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN PERSEROAN No. .................................. Pada hari ini ……............., tanggal ………................. yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
……………………...
Jabatan
:
Direktur Utama
Alamat
:
................................
Nama
:
................................
Jabatan
:
Komisaris Utama
Alamat
:
................................
Untuk dan atas nama perseroan PT. ....................... yang didirikan berdasarkan Anggaran Dasar Nomor ............…… tanggal ......…....….., yang dibuat dihadapan ......……….., SH, Notaris di ............... dan telah memperoleh Persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia melalui Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor ..................... tanggal ..................... dan untuk terakhir kali diubah dengan berdasarkan Pernyataan Putusan Para Pemegang Saham PT ...................... Nomor: .................. tanggal .................., dibuat dihadapan ......................, SH Notaris di . . . . ., dan akte pendirian PT .......... telah terdaftar dalam Tanda Daftar Perusahaan No. ......... Bahwa untuk keperluan Prakualifikasidalam rangka Pengadaan Batubara PLTU PLN (selanjutnya disebut “PLN”), untuk keperluan tersebut, kami menyatakan sebagai berikut : 1.
Bahwa tanda tangan atas semua dokumen asli yang diberikan atau ditunjukkan oleh PT. ..................... kepada PT PLN (Persero) adalah asli, dan dokumen-dokumen asli yang diberikan atau ditunjukkan kepada PT PLN (Persero) adalah otentik, dan bahwa dokumendokumen yang diberikan kepada PT PLN (Persero) dalam bentuk fotokopi atau salinan lain adalah sesuai dengan aslinya.
2.
Bahwa dokumen-dokumen sehubungan dengan pernyataan-pernyataan, data, fakta-fakta, informasi-informasi dan keterangan-keterangan serta penegasan-penegasan yang diberikan oleh kami dan pihak ketiga kepada PT PLN (Persero) untuk tujuan Prakualifikasi ini adalah benar, akurat, lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, serta tidak mengalami perubahan sampai dengan tanggal Permohonan kami kepada PT PLN (Persero), serta tidak ada perubahan lain atas Anggaran Dasar PT .................... selain Anggaran Dasar yang telah diberikan kepada PT PLN (Persero).
3.
Bahwa PT .................... telah memenuhi setiap dan semua kewajiban-kewajibannya sebagaimana berlaku bagi PT .................. sesuai dengan ketentuan-ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan, dan kebijakan serta pedoman Pemerintah yang berlaku terhadap PT ..................., baik tertulis maupun tidak tertulis, termasuk tetapi tidak terbatas pada kewajiban-kewajiban perpajakan, perburuhan dan lingkunganhidup sebagaimana berlaku terhadap PT ..................... serta ketentuan-ketentuan, perjanjian-perjanjian,
viii
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 kontrak-kontrak, komitmen-komitmen serta persetujuan-persetujuan lainnya yang mengikat dan berlaku atas PT ................... dan atau harta kekayaannya. 4.
PT .................. tidak pernah memperoleh tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun juga serta tidak pernah memperoleh teguran, baik lisan maupun tertulis dari pihak yang berwenang sehubungan dengan Anggaran Dasar PT. .....................
5.
Bahwa wilayah PKP2B No. . . . . tanggal . . . . yang diterbitkan oleh . . . ... / IUP-OP No. . . . . tanggal . . . . yang diterbitkan oleh . . . ..., serta IUP-OP Penjualan dan Pengangkutan Hasil Tambang No. . . . . tanggal . . . . yang diterbitkan oleh . . . ... tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
6.
Bahwa PT ................... tidak pernah terlibat, tersangkut, sebagai para pihak (Penggugat, Tergugat, Turut Tergugat, Pemohon, Termohon, Tersangka maupun Terdakwa) baik dalam perkara Pidana, Perdata, Tata Usaha Negera, Perburuhan, Arbitrase maupun Peradilan Niaga di Wilayah Hukum Republik Indonesia.
7.
Bahwa dengan sesungguhnya kami bersedia untuk dilakukan Assessment Due Diligence oleh Panitia PT PLN (Persero), dan kami bersedia untuk memberikan semua informasi atau dokumen-dokumen yang diperlukan berkaitan dengan pelaksanaan Assessment Due Diligence dalam rangka Prakualifikasi Pengadaan Batubara PLTU PLN.
8.
Bahwa terhadap pernyataan-pernyataan tersebut di atas, adalah benar dan dapat dipertangungjawabkan secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PT. .............................
Meterai Rp 6.000 bertanggal dan cap perusahaan
Direktur Utama
Komisaris Utama
ix
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 9. KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DIREKSI TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI / TNI / POLRI No. ..................................
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
....................................................................................................
Jabatan
:
....................................................................................................
Alamat
:
..................................................................................................... .....................................................................................................
Telepon/Fax
:
.....................................................................................................
Email
:
.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri / TNI / Polri. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila tidak benar dan atau menimbulkan tuntutan hukum, maka kami akan bertanggung jawab, bersedia didiskualifikasi dan dimasukkan dalam Daftar Hitam Rekanan PT PLN (Persero). ....................., ........................2016
PT. ..........................
Materai Rp. 6000,-
Tanda Tangan
Nama Jelas
Catatan : Masing-masing Direksi harus membuat Surat Pernyataan ini.
x
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 10. KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN DAFTAR KANTOR PUSAT, CABANG DAN PERWAKILAN PERUSAHAAN No. .................................. Pada hari ini ……............., tanggal ………................. yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………... Jabatan : Direktur Utama Alamat : ................................ Nama : ................................ Jabatan : Komisaris Utama Alamat : ................................ Untuk dan atas nama perseroan PT. ...................... yang didirikan berdasarkan Anggaran Dasar Nomor .........…… tanggal .......…….., yang dibuat dihadapan .........……….., SH, Notaris di .......... dan telah memperoleh Pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia melalui Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor ................... tanggal ..................... dan untuk terakhir kali diubah dengan berdasarkan Pernyataan Putusan Para Pemegang Saham PT ................ Nomor: ..................... tanggal .................., dibuat dihadapan ................, SH Notaris di .............., dan telah mendapat persetujuan / surat tanda terima laporan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor .................. tanggal .................... serta akte pendirian telah terdaftar dalam Tanda Daftar Perusahaan [TDP] No. ........ tanggal ................ Bahwa untuk keperluan Prakualifikasi dalam rangka Pengadaan Batubara PLTU PLN (selanjutnya disebut “PLN”), untuk keperluan tersebut sesuai Surat Keterangan Domisili Perusahaan No. ...... tanggal ......., kami memberikan pernyataan sebagai berikut : 1. Kantor Pusat : ............................... Alamat : ............................... 2. Kantor Cabang : ............................... Alamat : ............................... 3. Kantor Perwakilan : ............................... Alamat : ............................... Demikian Surat Pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PT. .........................
Meterai Rp 6.000 bertanggal dan cap perusahaan
Direktur Utama
Komisaris Utama
xi
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 11. KOP SURAT PERUSAHAAN KONDISI UMUM PERUSAHAAN DAN WILAYAH PENAMBANGAN A. Gambaran Umum Perusahaan. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Perusahaan Pemegang PKP2B/IUP. Lokasi Tambang (Desa, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi). Aktivitas yang berlangsung pada saat ini (Persiapan Penambangan atau Produksi Aktif). Masa berlaku izin (tangga, bulan dan tahun). Status C & C (Nomor Surat Keputusan dan Instansi Penerbit). Kapasitas Produksi/Tahun (sesuai dengan Surat Keputusan Persetujuan Studi Kelayakan dan Surat Keputusan Persetujuan Amdal). 7. Daftar perizinan-perizinan yang telah dimiliki (agar dilengkapi dengan Nomor Surat Keputusan, Instansi Penerbit, Tanggal dan Tahun Penerbitan, Masa Berlaku). B. Kondisi Umum Wilayah Penambangan. 1. Lokasi PKP2B/IUP yang tergambar dalam peta situasi yang representatif. 2. Uraian tentang pembagian dan penamaan blok atau pit penambangan ; didukung oleh peta-peta yang representatif. 3. Uraian kesampaian daerah dengan referensi Ibu Kota Provinsi atau Bandar Udara terdekat. 4. Uraian tentang kondisi geologi regional dan didukung oleh peta-peta representatif. 5. Uraian tentang kondisi geologi lokal (difokuskan pada kondisi geologi yang mengontrol sebaran batubara) ; didukung oleh peta-peta yang representatif. 6. Uraian tentang geologi batubara (diuraikan untuk masing-masing blok dan masingmasing seam). a. Jumlah seam dan statistik ketebalan masing-masing seam (minimum, maksimum, rata-rata, standar deviasi), b. Arah umum kedudukan dan kemiringan seam batubara, c. Statistik kualitas batubara pada masing-masing seam(minimum, maksimum, rata-rata, standar deviasi). 7. Peta Sebaran Lapisan (Seam) Batubara. Catatan : Agar disusun dalam format laporan yang representatif dan ditampilkan dalam file (format MS Word atau pdf) dicopykan ke dalam CD / USB flash disk dokumen Prakualifikasi.
xii
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 12. KOP SURAT PERUSAHAAN AKTIVITAS EKSPLORASI, JUMLAH SUMBERDAYA DAN CADANGAN A. Aktivitas Eksplorasi. 1. Uraian tentang kegiatan Pemetaan Topografi. 2. Uraian tentang kegiatan Pemetaan Geologi. 3. Uraian tentang kegiatan Pemboran (metoda pemboran dan logging geofisika) ; lengkapi dengan peta sebaran titik bor. 4. Uraian tentang kegiatan sampling batubara (metoda sampling, penanganan sampel, analisis kualitas batubara). 5. Rekapitulasi Aktivitas Eksplorasi. 6. Rencana kegiatan Eksplorasi Lanjutan. Tabel Rekapitulasi Aktivitas Eksplorasi No 1. 2.
Aktivitas Pemetaan Topografi Pemetaan Geologi
Nama Blok
Pelaksana
Tahun
Luasan (Ha)
Skala Pemetaan
Tabel Rekapitulasi Aktivitas Pemboran Eksplorasi No.
Luas (Ha)
Nama Blok
Open Hole Jumlah Total Titik Depth
Coring Jumlah Total Titik Depth
Logging Geofisika Jumlah Total Titik Depth
Jumlah Sampel Batubara
1. 2. TOTAL
B. Jumlah Sumberdaya Batubara. 1. Uraian tentang Parameter dan Metoda Perhitungan Sumberdaya Batubara. 2. Jumlah Sumberdaya Batubara. 3. Peta Perhitungan Sumberdaya Batubara. Tabel Rekapitulasi Jumlah Sumberdaya Batubara No
Nama Blok/ Pit
Seam
Sumberdaya Batubara (x juta ton) Measured Indicated Inferred
Kualitas Batubara (%, ar) TM IM Ash VM TS
CV Kkal/kg (GAR)
TOTAL
C. Jumlah Cadangan Batubara. 1. Uraian tentang Parameter dan Metoda Perhitungan Cadangan Batubara. 2. Jumlah Cadangan Batubara. 3. Peta Perhitungan Cadangan Batubara.
xiii
HGI
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 Tabel Rekapitulasi Jumlah Cadangan Batubara No
Nama Blok/ Pit
Seam
Jumlah Cadangan (x juta ton) Proved Probable
Kualitas Batubara (%, ar) TM IM Ash VM TS
CV Kkal/kg (GAR)
HGI
TOTAL
Catatan :
Agar disusun dalam format laporan yang representatif dan ditampilkan dalam file (format MS Word atau pdf) dicopykan ke dalam CD / USB flash disk dokumen Prakualifikasi. Jika tersedia, o Lampirkan dokumen Resources-Reserve Statement dari pihak yang berkompeten sesuai dengan JORC Code, atau o Resources-Reserve Statementjika dihitung oleh internal perusahaan sesuai dengan SNI 5015:2011 (tentang Pedoman Pelaporan Sumberdaya dan Cadangan Batubara)yang ditandatangani minimal oleh Kepala Teknik Tambang (KTT).
xiv
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 13. KOP SURAT PERUSAHAAN AKTIVITAS, KESIAPAN PENAMBANGAN, DAN INFRASTRUKTUR PENDUKUNG 1.
Uraian tentang kesiapan lahan penambangan yang memuat tentang : a. luasan wilayah penambangan, b. luasan wilayah yang telah dibebaskan, c. luasan Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan (IPPKH) jika ada, serta d. informasi-informasi lain yang relevan.
2.
Uraian tentang operasi penambangan meliputi : a. metoda penambangan, b. daftar kontraktor, jenis dan kapasitas peralatan-peralatan tambang utama yang digunakan, wilayah kerja, volume masing-masing kontraktor. No
c. d. e. f. g.
Jenis Pekerjaan
1
Overburden removal
2
Coal getting
3
General service
4
Pengangkutan
dst.
dst.
Jenis Alat
Tipe
Kapasitas
Jumlah Unit
Status
geometri dan desain penambangan, geometri dan desain waste dump, fasilitas-fasilitas pendukung seperti workshop, site office, site camp, dan lain-lain, peta lay out wilayah penambangan dan fasilitas-fasilitas pendukung, serta informasi-informasi lain seperti foto, peta, dan lain-lain yang relevan.
3.
Uraian tentang pencapaian target produksi dan pemasaran, meliputi : a. tabel rencana produksi dan realisasi produksi overburden dan batubara sejak operasi penambangan dilakukan, b. tabel rencana dan realisasi penjualan sejak operasi penambangan dilakukan, c. informasi-informasi lain yang relevan.
4.
Uraian tentang fasilitas pengelolaan limbah dan lingkungan, serta K3L meliputi : a. ketersediaan kolam pengendapan dan titik-titik pentaatan, b. fasilitas pembibitan, c. aktivitas reklamasi, d. jenis proper yang pernah diperoleh (lengkapi dengan scan sertifikat), e. informasi terkait K3 meliputi usaha-usaha yang dilakukan dan catatan-catatan kecelakaan kerja, serta f. informasi-informasi lain yang relevan seperti foto, peta, dan lain-lain.
xv
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 5.
Uraian tentang jalur hauling, fasilitas penanganan batubara, dan pelabuhan, meliputi : a. fasilitas-fasilitas penanganan batubara seperti ROM Stockpile, Product Stockpile, Coal Crushing Plant (luasan, jenis dan kapasitas peralatan penanganan batubara), b. kepemilikan jalur hauling, fasilitas penanganan batubara, dan pelabuhan, c. peta dan jarak jalur hauling dari pit ke pelabuhan dan sampai dengan vessel (anchorage), d. koordinat pelabuhan (jetty) dan koordinat anchorage, e. kapasitas dan fasilitas jetty (lengkapi dengan peta lay out dan foto-foto yang relevan).
Catatan : Agar disusun dalam format laporan yang representatif dan ditampilkan dalam file (format MS Word atau pdf) dicopykan ke dalam CD dokumen Prakualifikasi.
xvi
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 14. KOP SURAT PERUSAHAAN SPESIFIKASI BATUBARA DAN KOMITMEN PENJUALAN BATUBARA UNTUK PLTU PLN 1.
Spesifikasi batubara yang diusulkan sesuai dengan Tabel Spesifikasi Batubara
2.
Rencana volume batubara yang diusulkan sesuai dengan Tabel Produksi dan Komitmen Penjualan Batubara. Tabel Spesifikasi Batubara Range
Parameter Proximate Analysis (% as received) Total Moisture Inherent Moisture (% adb) Ash Volatile Matter Fixed Carbon Specific Energy (as received) Gross Calorific Value (kcal/kg) Ultimate Analysis (% dry ash free) Carbon Hydrogen Nitrogen Oxygen Sulphur Ash Analysis (%) SiO2 Al2O3 Fe2O3 TiO2 Mn3O4 CaO MgO Na2O K2O P2O5 SO3 o Ash Fusion Temperature ( C) I.D.T. (deformation) S.T. (Softening) H.T. (Hemispherical) F.T. (Fluid) o Ash Fusion Temperature ( C) I.D.T. (deformation) S.T. (Softening) H.T. (Hemispherical) F.T. (Fluid) Slagging Index Fouling Index Hardgrove Grindablity Index (HGI)
xvii
Typical
Minimum
Maximum
Reducing
Reducing
Reducing
Oxidizing
Oxidizing
Oxidizing
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014
Tabel Rencana Produksi dan Komitmen Penjualan Batubara RENCANA PRODUKSI BATUBARA TAMBANG
2016
2017
2018
……
……
Tahun N
Pit 1 Pit 2 Pit n TOTAL KOMITMEN PENJUALAN PLN Selain PLN TOTAL
....................., ........................2016
PT. ..........................
Materai Rp. 6000,-
Tanda Tangan
Nama Jelas
Catatan :
Agar disusun dalam format laporan yang representatif dan ditampilkan dalam file (format MS Word atau pdf) dicopykan ke dalam CD dokumen Prakualifikasi. Lampirkancopy dokumen hasil analisis kualitas batubara dari Laboratorium yang tersertifikasi.
xviii
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 15. CONTOH SURAT PENAWARAN (dibuat dengan Kop Surat Perusahaan) Jakarta, ...........................2016 Nomor
: ..............(surat peserta)
Kepada Yth.
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Pejabat Pelaksana Pengadaan Batubara, Gedung I Lantai 5
Perihal
: Penawaran Harga Batubara
Jl. Trunojoyo Blok MI/135 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12160
Yang bertanda tangan di bawah ini
: PT................,alamat.................. (A)
Dalam hal ini diwakili oleh
: .................................................. (B)
Jabatan
: .................................................. (C)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami : 1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Dokumen RKS beserta lampiranlampirannya dan Berita Acara Penjelasan Dokumen RKS beserta perubahannya. 2. Bersedia dan sanggup melaksanakan penyerahan batubara ke tempat penerimaan di PLTU milik PLN sesuai syarat-syarat yang tercantum dalam Dokumen RKS: Nomor : /RKS/PPBB/2015 Tanggal : Maret 2015 3. Harga penawaran batubara mengacu kepada Peraturan Menteri Energi Dan Sumber Daya Mineral Nomor 17 tahun 2010 tanggal 23 September 2010, Peraturan Direktur Jenderal Minerba No. 515.K/32/DJB/2011, Peraturan Direktur Jenderal Minerba No. 999.K/30/DJB/2011 serta Peraturan Direktur Jenderal Minerba No. 644.K/30/DJB/2013 dengan harga sebagai berikut : Titik Pembelian
Harga Batubara (USD/MT)
Harga Batubara (Rp/MT)
FOB Vessel FOB Tongkang Keterangan : Bukti biaya-biaya terkait penyesuaian dari FOB Vessel menjadi FOB Tongkang (barge) agar dilampirkan pada Surat Penawaran ini. Harga penawaran sebagaimana dimaksud pada butir 3 di atas pada spesifikasi batubara terlampir (Lampiran 5 Dokumen RKS ini)
xix
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014
4. Volume Batubara yang ditawarkan ialah ___________ MT/tahun dengan rincian PLTU sebagai berikut : No.
Nama PLTU
1.
Indramayu
2.
Suralaya Baru
3.
Teluk Naga
4.
Labuan
5.
Pelabuhan Ratu
Volume Pasokan Batubara (MT/tahun)
TOTAL Coret yang tidak perlu
5. Penawaran tersebut berlaku dan mengikat dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Penawaran dan dapat diperpanjang apabila diperlukan. PT. ........................... (F) (D) Nama Jelas (E) Keterangan : A B C D E F * **
: : : : : : :
Nama dan Alamat Perusahaan Nama yang mewakili Perusahaan Jabatan yang mewakili Perusahaan Tandatangan Pejabat yang berwenang mewakili Perusahaan di atas materai Rp. 6.000,Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pejabat yang berwenang Cap stempel Perusahaan Pilih salah satu :
NM apabila via tongkang/vessel, km apabila via darat (trucking)
xx
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 16. BANK GARANSI JAMINAN PENAWARAN (Nomor) (tempat & tanggal)
Kepada : PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT (alamat) Jl. Trunojoyo Blok M I/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 Telp. : (62-21) - 7261875 Fax.
: (62-21) - 7251341
PT Bank ________________ (Nama Bank) berkedudukan di __________________(alamat), (untuk selanjutnya disebut “Bank”, dengan ini menjamin tanpa dapat ditarik kembali (nama calon penyedia barang/jasa) beralamat di ___________________(untuk selanjutnya disebut “Terjamin”) terhadap PT PLN (Persero) beralamat di _________________ (untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Jaminan”), untuk membayar sejumlah uang sebesar (terbilang : ___________________), apabila berdasarkan pendapat/opini Penerima Jaminan, Terjamin melakukan tindakan dan/atau gagal untuk melakukan tindakan termasuk apabila Terjamin tidak mengikuti proses pengadaan dan/atau tidak menandatangani/memasuki kontrak/perjanjian atau memenuhi ketentuan lainnya sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan sehubungan dengan proses pengadaan (nama proyek). Bank Garansi ini diterbitkan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. Bank Garansi ini berlaku untuk jangka waktu selama…………(……….) bulan/hari, terhitung sejak tanggal…….. dan akan berakhir pada tanggal …………….. (tanggal jatuh tempo); 2. Pembayaran atas Bank Garansi ini dilakukan setelah adanya surat permintaan pencairan Bank Garansi dari Penerima Jaminan kepada Bank yang menyatakan (i) jumlah yang harus dibayarkan kepada Penerima Jaminan dan (ii) bahwa Terjamin melakukan tindakan dan/atau gagal untuk melakukan tindakan atau memenuhi ketentuan sebagaimana dinyatakan dalam Dokumen Pengadaan.
xxi
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 3. Batas waktu pengajuan dan penerimaan tuntutan penagihan/klaim atas Bank Garansi ini adalah selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal jatuh tempo Bank Garansi ini, dengan ketentuan apabila tanggal tersebut jatuh pada hari libur atau di luar hari kerja Bank, maka pengajuan dilakukan selambat-lambatnya pada satu hari kerja Bank setelahnya dengan melampirkan asli Bank Garansi ini; 4. Bank akan membayar kepada Penerima Jaminan untuk jumlah tersebut di atas selambatlambatnya 15 (lima belas) hari kalender setelah diterimanya surat permintaan pencairan Bank Garansi dari Penerima Jaminan kepada Bank; 5. Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan adalah mutlak dan tanpa syarat (unconditional) meskipun ada tuntutan, permintaan atau keberatan dari Terjamin atau pihak manapun; 6. Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan Bank Garansi akan dilakukan ke rekening bank yang ditunjuk oleh Penerima Jaminan, bebas dan bersih serta tanpa pengurangan dengan alasan apapun, baik yang berlaku pada saat ini atau kemudian, dari semua pajak, pungutan, biaya atau pemotongan apapun, yang dibebankan atau dipotong sehubungan dengan hal-hal tersebut; 7. Bank Garansi ini tidak dapat dipindahtangankan dan/atau dijaminkan kepada pihak lain (nontransferable); 8. Bank Garansi ini diatur oleh dan ditafsirkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. 9. Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bank dengan ini melepaskan hak-hak istimewanya yang diberikan oleh undang-undang untuk menuntut supaya benda-benda milik Terjamin dan/atau yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Terjamin. 10. Untuk tujuan Bank Garansi ini dan segala akibat hukumnya, Bank memilih domilisi yang tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di…………. (domilisi pengadilan). Demikian Bank Garansi ini diterbitkan oleh yang berwenang pada tanggal………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan oleh yang berkepentingan. Jakarta, (tanggal) PT BANK (nama bank)
__________________(tanda tangan pejabat yang berwenang)
xxii
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 17. BANK GARANSI JAMINAN PELAKSANAAN (Nomor) (tempat & tanggal)
Kepada : PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT (alamat) Jl. Trunojoyo Blok M I/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 Telp.
: (62-21) - 7261875
Fax.
: (62-21) - 7251341
PT Bank _____________________ (Nama Bank) berkedudukan di _________________(alamat), (untuk selanjutnya disebut “Bank”, dengan ini menjamin tanpa dapat ditarik kembali _________________ (nama penyedia barang/jasa) beralamat di _________________ (untuk selanjutnya disebut “Terjamin”) terhadap PT PLN (Persero) beralamat di _________________ (untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Jaminan”), untuk membayar sejumlah uang sebesar (terbilang : _______________________), apabila berdasarkan opini/pendapat dari Penerima Jaminan, Terjamin melakukan wanprestasi dan/atau gagal untuk memenuhi kewajibannya sebagaimana dinyatakan dalam ____________________ (Kontrak) untuk ________________ (nama proyek) atas dasar Surat Penunjukan/Letter of Intent __________________ (tanggal). Bank Garansi ini dikeluarkan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1. 2.
3.
Bank Garansi ini berlaku efektif sejak tanggal ……………….. dan akan berakhir pada tanggal …………….. (tanggal jatuh tempo); Pembayaran atas Bank Garansi ini dilakukan setelah adanya surat permintaan pencairan Bank Garansi dari Penerima Jaminan kepada Bank yang menyatakan (i) jumlah yang harus dibayarkan kepada Penerima Jaminan dan (ii) bahwa Terjamin tidak memenuhi kewajibannya atau telah melakukan wanprestasi atas …………………………………….(kontrak & nama proyek). Batas waktu pengajuan dan penerimaan tuntutan penagihan/klaim atas Bank Garansi ini adalah selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal jatuh tempo Bank Garansi ini, dengan ketentuan apabila tanggal tersebut jatuh pada hari libur atau di luar hari kerja Bank, maka pengajuan dilakukan selambat-lambatnya pada satu hari kerja Bank setelah dengan melampirkan asli Bank Garansi ini;
xxiii
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 4.
Bank akan membayar kepada Penerima Jaminan untuk jumlah tersebut di atas selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kalender setelah diterimanya surat permintaan pencairan Bank Garansi dari Penerima Jaminan kepada Bank; 5. Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan adalah mutlak dan tanpa syarat (unconditional) meskipun ada tuntutan, permintaan atau keberatan dari Terjamin atau pihak manapun; 6. Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan Bank Garansi akan dilakukan ke rekening bank yang ditunjuk oleh Penerima Jaminan, bebas dan bersih serta tanpa pengurangan dengan alasan apapun, baik yang berlaku pada saat ini atau kemudian, dari semua pajak, pungutan, biaya atau pemotongan apapun, yang dibebankan atau dipotong sehubungan dengan hal-hal tersebut; 7. Bank Garansi ini tidak dapat dipindahtangankan dan/atau dijaminkan kepada pihak lain (nontransferable); 8. Bank Garansi ini diatur oleh dan ditafsirkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia. 9. Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bank dengan ini melepaskan hak-hak istimewanya yang diberikan oleh undang-undang untuk menuntut supaya benda-benda milik Terjamin dan/atau yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Terjamin; 10. Untuk tujuan Bank Garansi ini dan segala akibat hukumnya, Bank memilih domilisi yang tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di…………. (domilisi pengadilan). Demikian Bank Garansi ini diterbitkan oleh yang berwenang pada tanggal………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan oleh yang berkepentingan.
Jakarta,…………………………… (tanggal) PT BANK ……………………………...(nama bank)
……………………………… (tanda tangan pejabat yang berwenang)
BANK GARANSI xxiv
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 LAMPIRAN 18. JAMINAN SANGGAH ___________________ (Nomor) ____________________ (tempat & tanggal)
Kepada : PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT (alamat) Jl. Trunojoyo Blok M I/135 Kebayoran Baru Jakarta 12160 Telp.
: (62-21) - 7261875
Fax.
: (62-21) - 7251341
PT Bank (Nama Bank) berkedudukan di (alamat), (untuk selanjutnya disebut “Bank”, dengan ini menjamin tanpa dapat ditarik kembali ………………………….(nama penyedia barang/jasa) beralamat di (untuk selanjutnya disebut “Terjamin”) terhadap PT PLN (Persero) beralamat di (untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Jaminan”), untuk membayar sejumlah uang sebesar (terbilang : …………………………), apabila sanggahan sehubungan dengan proses pengadaan ____________________ (nama proyek) yang diajukan oleh Terjamin (selanjutnya disebut “Sanggahan”) dinyatakan tidak benar dan/atau tidak terbukti oleh Penerima Jaminan. Bank Garansi ini dikeluarkan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : 1.
Bank Garansi ini berlaku efektif sejak tanggal ……………….. dan akan berakhir pada tanggal …………….. (tanggal jatuh tempo);
2.
Pembayaran atas Bank Garansi ini dilakukan setelah adanya surat permintaan pencairan Bank Garansi dari Penerima Jaminan kepada Bank yang menyatakan jumlah yang harus dibayarkan kepada Penerima Jaminan dengan melampirkan Surat Jawaban Sanggahan dari Penerima Jaminan kepada Terjamin yang menyatakan Sanggahan dari Terjamin tidak benar dan/atau tidak terbukti;
3.
Batas waktu pengajuan dan penerimaan tuntutan penagihan/klaim atas Bank Garansi ini adalah selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal jatuh tempo Bank Garansi ini, dengan ketentuan apabila tanggal tersebut jatuh pada hari libur atau di luar hari kerja Bank, maka pengajuan dilakukan selambat-lambatnya pada satu hari kerja Bank setelah dengan melampirkan asli Bank Garansi ini;
xxv
Dokumen RKS Nomor ______/RKS/PPBB/2014 Tanggal ____ Maret 2014 4.
Bank akan membayar kepada Penerima Jaminan untuk jumlah tersebut di atas selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kalender setelah diterimanya surat permintaan pencairan Bank Garansi dari Penerima Jaminan kepada Bank;
5.
Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan adalah mutlak dan tanpa syarat (unconditional) meskipun ada tuntutan, permintaan atau keberatan dari Terjamin atau pihak manapun;
6.
Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan Bank Garansi akan dilakukan ke rekening bank yang ditunjuk oleh Penerima Jaminan, bebas dan bersih serta tanpa pengurangan dengan alasan apapun, baik yang berlaku pada saat ini atau kemudian, dari semua pajak, pungutan, biaya atau pemotongan apapun, yang dibebankan atau dipotong sehubungan dengan hal-hal tersebut;
7.
Bank Garansi ini tidak dapat dipindahtangankan dan/atau dijaminkan kepada pihak lain (nontransferable);
8.
Bank Garansi ini diatur oleh dan ditafsirkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
9.
Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bank dengan ini melepaskan hak-hak istimewanya yang diberikan oleh undang-undang untuk menuntut supaya benda-benda milik Terjamin dan/atau yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Terjamin;
10. Untuk tujuan Bank Garansi ini dan segala akibat hukumnya, Bank memilih domilisi yang tetap di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di…………. (domilisi pengadilan). Demikian Bank Garansi ini diterbitkan oleh yang berwenang pada tanggal………. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan oleh yang berkepentingan.
Jakarta,…………………………… (tanggal) PT BANK ……………………………...(nama bank)
……………………………… (tanda tangan pejabat yang berwenang)
xxvi
