KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan registrasi Elektronik
Kepada Yth, Asisten Deputi Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (Asdep 1/IV) di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan username dan password elektronik registrasi bahan berbahaya dan beracun (B3), dengan data sebagai berikut : 1 Pemohon a Nama Pemohon/Pemberi Kuasa b Alamat c Nomor Telepon /Fax d Alamat Email
: : : :
.............................................................. .............................................................. .............................................................. ..............................................................
2 Perusahaan a Nama Perusahaan b Bidang Usaha c Alamat d Nomor Telepon/Fax
: : : :
.............................................................. .............................................................. .............................................................. ..............................................................
3 Penerima kuasa registrasi elektronik a Nama Penerima Kuasa : b Nama Perusahaan : c Jabatan : d Alamat : e Telp/Fax/HP : f Alamat Email :
.............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ..............................................................
.................,................................... Nama dan Tanda tangan Pemohon Asli bermaterai,
(..................................................)
KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : Lampiran : Perihal :
I
II
III
Permohonan registrasi Bahan Berbahaya dan Beracun
Kepada Yth, Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan nomor registrasi bahan berbahaya dan beracun (B3), dengan data sebagai berikut : KETERANGAN TENTANGA PERMOHONAN : 1 Pemohon a Jabatan : b Alamat : c Nomor Telepon /Fax : 2 Perusahaan a Nama Perusahaan : b Alamat : c Nomor Telepon/Fax : d Bidang Usaha : e Akta Pendirian : f SIUP / TDUP : g NPWP : h API : KETERANGAN TENTANG BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN No. Nama Nama Kimia yang diakui CAS Negara Asal Dagang secara internasional Number 1. 2. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN PEMOHON REGISTRASI KEPADA KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP 1. Formulir registrasi 2. Akta Pendirian Perusahaan 3. Surat Izin Usaha Perdagangan / Tanda Daftar Usaha Perusahaan 4. Angka Pengenal Impor (API) 5. Material Safety Data Sheet (MSDS) 6. Certificate of Analysis 7. Foto gudang penyimpanan .................,................................... Nama dan Tanda tangan Pemohon Asli bermaterai,
(..................................................)
A. FORMULIR REGISTRASI B3 FORMULIR REGISTRASI B3 KEMENTERIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP Nama Kimia yang Diakui Internasional Nama Dagang CAS-number HS Number Klasifikasi B3 (Pasal 5 PP 74/2001) : Karakteristik B3 : Explosive i. Harmful Padatan (Solid) Oxidizing j. Corrosive Pasta (Paste) Extremely flammable k. Irritant Serbuk (Powder) Highly flammable l. Dangerous to the Environment Cair (Liquid) Flammable m. Carcinogenic Gas (Gas) Extremely toxic n. Teratogenic Serat (Fiber) Highly toxic o. Mutagenic Moderately toxic *) Dapat dipilih lebih dari satu Tujuan Penggunaan B3 kg / ton / L **) Coret yang tidak perlu Jumlah yang Diimpor a. b. c. d. e. f. g. h.
Perkiraan Jumlah Impor per Tahun
kg / ton / L **) Coret yang tidak perlu
Pelaksanaan Rencana Impor
kali/tahun Sektor Penggunaan B3
Sektor Ind. Manufaktur Logam Elektroplating Plastik Elektronik Otomotif Petrokimia Tekstil Keramik Semen Consumer Good
Ket. Jenis Industri ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
Sektor Industri Industri Hasil Pertanian Industri Hasil Peternakan Industri Hasil Perikanan Laut Industri Hasil Perikanan Darat Industri Hasil Perkebunan Industri Hasil Kehutanan Industri Hasil Migas Industri Hasil Pertambangan
Ket. Jenis Industri ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________
Lain-lain __________________ __________________
____________________ ____________________
*) Dapat di isi lebih dari satu Nama Perusahaan Penghasil B3 Asal Negara Alamat Penghasil B3
Kode Telepon : ….............. .................................................................................. Tel/Fax: ...................................................................
Pelabuhan Muat Pelabuhan Bongkar Kota – Provinsi Tujuan B3 Tanggal Nama Jabatan
Tandatangan & Stempel Perusahaaan
LAPORAN IMPOR DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) Nama Perusahan Periode Pelaporan Tahun N o
CAS Number
1
2
: : Bulan …………….……… s/d bulan …………….……… :
Nama B3
Nama Merk Dagang
Negara Asal B3
Stok Awal
3
4
5
6
B3 Masuk
B3 Keluar
Terminal Muat
Terminal Bongkar
Jumlah masuk
Digunakan u/ Proses
Sektor Pengguna B3
Nama Produk
Jumlah Keluar
7
8
9
10
11
12
13
* Pengisian lajur form merupakan akumulasi perjenis/per-CAS Number B3 untuk periode waktu pelaporan termaksud. * Satuan berat yang digunakan adalah dalam satuan ton.
Pengesahan,
Laporan dikirim kepada: Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah Gedung C, Lt.2 Jl. DI Panjaitan Kav. 24 Jakarta 13410
(
Nama
)
(
Jabatan
)
Stok akhir
Keterangan
14
15
