Kop Surat Perusahaan FORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG MIGAS BIDANG JASA Petunjuk pengisian : a. Isilah sesuai pertanyaan dengan benar b. Jika tabel dalam kuesioner tidak cukup , dapat dibuat lampiran tabel tersendiri
I. Kantor Pusat Nama Perusahaan NPWP Alamat Kantor No. Telepon No. Faksimili E-mail Website Penanggung Jawab
: : : : : : : :
II. Pabrik/Workshop Alamat Telepon Faksimili E-Mail Penanggung Jawab
: : : : :
III. Kantor Cabang NO
NAMA KANTOR CABANG
ALAMAT
NO. TELEPON
NO. FAX
CONTACT PERSON
1. 2. 3. 4. 5.
IV. Status Perusahaan Status perusahaan Saham Dalam Negeri Saham Luar Negeri Akta Pendirian Perusahaan Akta Perubahan Terakhir Perusahaan Surat Izin Usaha Perdagangan Surat Izin Usaha Industri (khusus barang) Surat Izin Jasa Konstruksi (khusus jasa) SKT Migas terakhir SKUP Migas terakhir
: : : : : : : : : :
(Dalam Negeri/ Nasional) …….% …….% No__ Tanggal ___ oleh Notaris ____ di _____ No__ Tanggal ___ oleh Notaris ____ di _____ No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____ No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____ No__ Tanggal ___ oleh ____ di _____ No ______________ tanggal ______ No ______________ tanggal ______
V. Struktur Organisasi Komisaris Utama Komisaris Direktur Utama Direktur
: : : :
1
Kop Surat Perusahaan VI. Sistem Manajemen Sistem Manajemen Mutu Sistem Manajemen Lingkungan Sistem Manajeman Keselamatan Kerja
: : :
ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __ ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __ ISO ___ No. _____ tanggal ____ oleh ____ berlaku s.d. __
VII. JUMLAH TENAGA KERJA TETAP Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNI) Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNA) Tenaga Administrasi/Pendukung Jumlah total pegawai tetap
: : : :
VIII. JUMLAH/NILAI INVESTASI Nilai Investasi Awal Nilai Investasi Sekarang
: :
IX. KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI 1. Produksi Jasa KELOMPOK JASA
BIDANG JASA
TENAGA KERJA KUALIFIKASI JUMLAH
KEMAMPUAN BIDANG JASA
WNI
WNA
Tenaga Ahli: - Ahli Madya ... - Ahli Utama ...
Konstruksi atau Non Konstruksi
X.
Sesuai permen ESDM No. 27 Tahun 2013
Detil kemampuan
Tenaga Terampil: (diisi background pendidikan atau kemampuan terampil yang menunjang langsung kegiatan)
Jalur Pemasaran NAMA AGEN
ALAMAT
TELEPON
FAKSIMILI
CONTACT PERSON / E-MAIL
2
Kop Surat Perusahaan XI. KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI 1. Jasa Fabrikasi HASIL PRODUKSI
JENIS PRODUK
SPESIFIKASI
STANDAR PRODUK
SERTIFIKAT PRODUK
TKDN
KAPASITAS
3
Kop Surat Perusahaan XII.
LAMPIRAN DOKUMEN NO
DOKUMEN
1 2 3 4 5 6 7
Surat Permohonan Surat Kuasa Formulir Data Kemampuan Usaha Penunjang Akta Perusahaan Surat Ijin Usaha Perdagangan Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi SKT Migas
8
SKUP Migas (yang lama)
9
Daftar Tenaga Ahli dan Pendukung
10
Daftar Peralatan & Software
11
Pengalaman Pekerjaan
12
Sertifikat Manajemen Mutu, lingkungan, K3, dan produk
13
Struktur Organisasi Perusahaan
14
Persetujuan Amdal/UKL dan UPL (Jasa Konstruksi)
15
Bukti Kepemilikan Fasilitas Kerja
16
Bukti Kepemilikan Peralatan
17
Flow Proses Kegiatan Jasa
18
Profil Perusahaan
19
Roadmap TKDN Perusahaan
20
Sertifikat Tenaga Kerja Ahli dan Terampil
21
Bukti Permodalan di Bank BUMN (Performance Bond)
22
Program CSR (Corporate Social Responsibility)
23
Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Fabrikan dalam Negeri
24
Bukti Audit Keuangan Tahunan dan SPT Tahun Terakhir Bukti Alih Teknologi (Program Training Pegawai dan Bukti Pelaksanaan) NPWP Perusahaan
25 26 27 28
ADA
TIDAK ADA
Formulir Keberpihakan Dalam Negeri Soft Copy Semua Kelengkapan Dokumen dalam CD/Flash Disk
Catatan khusus : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini adalah benar. Apabila --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi ketentuan dalam SKUP Migas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Perusahaan Tanda Tangan Direksi dan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stempel Diatas Materai Rp. 6000,--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Lengkap Jabatan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kop Surat Perusahaan LAMPIRAN DAFTAR PERALATAN DAN PENGALAMAN DAN TENAGA KERJA (KHUSUS JASA) 1. Daftar Peralatan NO.
NAMA ALAT
MEREK / TIPE
JUMLAH
TAHUN PEMBUATAN
KONDISI ALAT
STATUS KEPEMILIKAN
2. Daftar Peralatan Software NO.
DISCIPLINE
SOFTWARE NAME
VER SOFT
LIC.QTY
3. Daftar Pengalaman NO.
NAMA PROYEK
LINGKUP PEKERJAAN
LOKASI
PERIODE
PELANGGAN
CAPAIAN TKDN
4. Daftar Tenaga Kerja Tetap AHLI (YANG MEMILIKI SERTIFIKASI)
NO.
NAMA
JABATAN
SERTIFIKASI
INSTANSI YANG MENERBITKAN SERTIFIKAT
LAMA PENGALAMAN SESUAI DENGAN KOMPETENSINYA
PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR
WNI/WNA
JABATAN
SERTIFIKASI
INSTANSI YANG MENERBITKAN SERTIFIKAT
LAMA PENGALAMAN SESUAI DENGAN KOMPETENSINYA
PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR
WNI/WNA
TERAMPIL
NO.
NAMA
5
