LAMPIRAN I PERATURAN ~ENTe:~RI KEUI}NGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 69;PMK .04;2012 TENTANG PEMBEBASAN SEA MASUK DAN/ATAU CUKAJ ATAS IMPOR BARANG KIRIMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGAN
PENANGGULANGAN BENCANA ALAM
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KOP SURAT PERMOHONAN Nomor Lampiran Hal
......... (1)......... ......... (4)
.
(2)
, tanggal
(3)
.
.
Permohonan Pembebasan Bea Masuk atas Impor Barang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan Bencana Alam
yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p.Direktur Fasilitas Kepabeananj Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjuk Di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Badanjlembagajinstansi Alamat Telepon
(5) . (6) .. (7) . (8) .. (9).........
Faksimili
(10)
..
dengan ini mengajukan permohonan: pembebasan bea masuk atas impor barang kiriman hadiahjhibah untuk keperluan penanganan Bencana Alam sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor jPMK.04j2012 tentang Pembebasan Bea Masuk danjatau Cukai atas Impor Barang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan Bencana Alam, atas barang kiriman hadiahjhibah dengan rincian sebagai berikut: No.
Uraian Barang
Jumlah Barang
flll
fl2)
fl31
Harga Barang fl41
Dokumen Pelengkap Pabean flS)
Pelabuhan Pemasukan fl61
Barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ......... (17)......... tersebut, dimasukkan untuk kepentingan penanganan Bencana Alam di KotajKabupaten ......... (18) ......... , Provinsi ......... (19) ......... dan tidak untuk diperdagangkan. Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid dan benar. Pemohon
.................. (20)
.................. (5)
.
.
I.
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2 -
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN
Nomor (1)
Diisi nomor surat permohonan
Nomor (2)
Diisi nama kota tempat surat permohonan dibuat
Nomor (3)
Diisi tanggal surat permohonan dibuat
Nomor (4)
Diisijumlah lampiran surat
Nomor (5)
Diisi nama pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Nomor (6)
Diisi jabatan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Nomor (7)
Diisi nama badan /lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Nomor (8)
Diisi alamat badan /tembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
NDmor (9)
Diisi nomor telepon badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Nomor (10)
Diisi nomor faksimili badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Nomor (11)
Diisi nomor urut
Nomor (12)
Diisi uraianjenis barang
Nomor (13)
Diisi jumlah barang
Nomor (14)
Diisi harga barang
Nomor (15)
Diisijenis dokumen pelengkap pabean
Nomor (16)
Diisi nama pelabuhan tempat pemasukan barang
Nomor (17)
Diisi nama pemberi barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri
Nomor (18)
Diisi nama kota/kabupaten tempat penanggulangan Bencana Alam
Nomor (19)
Diisi nama provinsi tempat penang"oulangan Bencana Alam
Nomor (20)
Diisi tanda tangan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah yang mengajukan permohonan
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM
ttd.
u.b._.
KEPALA BAGrAN T~lrKEMENTERIAN
/
(J4....
.
r'rr,-
L .L
- --
')
") \
'\
v- - -. . ~. NIP 19~904~~~9~:7 GIAR1iO
MENTERI KEUANGAN,
AGUS D.W. MARTOWARDOJO
Pusat/
LAMPJRAN
n
PERATURAN MENTERI KEUANOAN REPUBUK INDONESIA NOMOR 69/PMK.04/2012 TENTANG PEMBEBASAN BEA MASUK DAN!ATAU CUKAI ATAS IMPOR BARANG KIRfMAN HADIAH!HIBAH UNTUK KEPENTINGAN PENANGGULANGAN BENCANA ALAM
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN PENGGANTI GIFT CERTIFICATE Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Badan/lembaga/instansi Alamat Telepon
(1) . (2) . (3) . (4) . (5)........
Faksim.ili
(6)
.
dengan ini mengajukan surat keterangan pengganti gift certificate atas barang kiriman hadiah/hibah dengan rincian sebagai berikut: No.
Uraian Barang
Jumlah Barang
(7)
(8)
(9)
Barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ..... ,... (10) ......:.. tersebut, dimasukkan untuk kepentingan penanggulangan Bencana Alam di KotajKabupaten ......... (11) , Provinsi (12) dan tidak untuk diperdagangkan. Apabila terbukti bukan merupakan barang kiriman hadiahjhibah yang dikirim oleh ......... (10) , maka kami bersedia dikenakan bea masuk, pungutan impor lainnya yang terutang, dan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Dengan ini kami menyatakan bahwa surat keterangan pengganti gift certificate dibuat dengan sebenar-benarnya.
..
(11)
, tanggal
(13)
Pemohon ................... (14)
.................. (1)
..
.
.
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI GIFT CERTIFICATE
Nomor (1)
Diisi nama pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/ lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yang mengajukan permohonan
Nomor (2)
Diisi jabatan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yang mengajukan permohonan
Nomor (3)
Diisi nama badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/ lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yang mengajukan permohonan
Nomor (4)
Diisi alamat badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yang mengajukan permohonan
Nomor (5)
Diisi nomor telepon J>adanflembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yang mengajukan permohonan
Nomor (6)
Diisi nomor faksimili badan/lembaga/Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah/lembaga internasional/lembaga asing non pemerintah yang mengajukan permohonan
Nomor (7)
Diisi nomor urut
Nomor (8)
Diisi uraianjenis barang
Nomor (9)
Diisijumlah barang
Nomor (10)
Diisi nama pemberi barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri
Nomor (11)
Diisi nama kota/kabupaten tem:pat penanggulangan Bencana Alam
Nomor (12)
Diisi nama provinsi tempat penanggulangan Bencana Alam
Nomor (13)
Diisi tanggal surat keterangan pengganti gift certificate dibuat
Nomor (14)
Diisi tanda tangan pejabat pada badan/lembaga/Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah/lembaga internasionalflembaga asing non pemerintah yang mengajukan.permohonan
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. -- -. "KEPALA BAGIAN. T. U:-KEMENTERIAN \ .\ A .,.,.,....
~-_
..-
-.
,'\
~~~9Q420!J-;.-,J, "'-...c...~
MENTERI KEUANGAN,
ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
LAMPIRAN 111 PERATURAN ~ENTERl KEU~GAN REPUBUK INDONESIA NOMOR 64/PMK.04/2012 TENTANG PEMBEBASAN SEA MASUK DANj ATAU CUKM ATAS IMPOR
BARANG KIRIMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGAN PENANGGULANGAN BENCANA ALAM
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK Ii'!DPNESIA
KOPSURATPERMOHONAN Nomor Lampiran Hal
......... (1)......... ........ (4)
.
(2)
, tanggal
(3)
.
.
Permohonan Pembebasan Bea Masuk Atas Impor Barang KirirDan HadiahjHibah Untuk Kepentingan Penanggulangan Bencana Alam
yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p.Direktur Fasilitas Kepabeananj Pejabat Bea dan Cukai yang ditunjuk DiJakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Badanjlembagajinstansi Alamat Telepon
(5) .. (6) . (7) . (8) . (9).........
Faksirnili
(10)
.
dengan ini mengajukan permohonan pembebasan bea masuk atas irDpor barang kirirDan hadiahjhibah untuk keperluan penanganan Bencana Alam dalam kondisi masa Rehabilitasi dan Rekonstruksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor jPMK.04j2012 tentang Pembebasan Bea Masuk danjatau Cukai atas Impor Barang Kiriman HadiahjHibah untuk Kepentingan Penanggulangan BencanaAlam, dengan rincian sebagai berikut :
No.
Uraian Barang
JumIah Barang
(11)
(12)
(I31
Harga Barang
Dokumen Pe1engkap Pabean
Pelabuhan Pemasukan
(I4)
(IS)
(I6)
Barang kirirDan hadiahjhibah yang dikirirD oleh (17)......... tersebut, dirDasukkan untuk kepentingan penanganan Bencana Alam di KotajKabupaten ......... (18) , Provinsi (19) dan tidak untuk diperdagangkan. Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid dan benar.
Pemohon .................. (20)
.................. (5)
.
..
L
"
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2 -
PETUNJUK PENGIStAN SURAT PERMOHONAN Namar (1)
Diisi namar surat permahanan
Namar (2)
Diisi nama kata temp at surat permahanan dibuat
.Namar (3)
Diisi tanggal surat permahanan dibuat
Namar (4)
Diisi jumlah lampiran surat
Namar (5)
Diisi nama pejabat pada badanjlembagajPemerintah Pusatj Pemerintal, Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemelintah yang mengajukan permahanan
Namar (6)
Diisi jabatan pejabat pada badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintah Daeral,j lembaga internasianaljlembaga asing non pemerintal, yang mengajukan permahanan
Namar (7)
Diisi nama badanjlembagajPemerintal, PusatjPemerintah Daerahj lembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yang mengajukan permahanan
Namar (8)
Diisi alamat badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintah Daerahj lembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yang mengajukan permahanan
Namar (9)
Diisi ·namar telepan badanj1embagajPemerintah PusatjPemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yang mengajukan permahanan
Namar (10)
Diisi namar faksimili badanjlembagajPemerintah PusatjPemerintal, Daerahjlembaga inten,asianaljlembaga asing non pemerintah yang mengajukan permahanan
Namar (11)
Diisi namar urut
Namar (12)
Diisi uraianjenis barang
NomoI- (13)
Diisijumlah barang
Namar (14)
Diisi harga barang
Namar (15)
Diisijenis dakumen pelengkap pabean
Namar (16)
Diisi nama pe~abuhan temp at pemasllkan barang
Namar (17)
Diisi nama pemberi barang kiriman hadiahjhibah dari luar negeri
Namar (18)
Diisi nama katajkabupaten tempat penanggulangan Bencana Alam
Namar (19)
Diisi nama pravinsi tempat penanggulangan Bencana Alam
Namar (20)
Diisi tanda tangan pejabat pada badanjlembagajPemerintah Pusatj Pemerintah Daerahjlembaga internasianaljlembaga asing non pemerintah yang mengajukan permahanan
Salinan.sesuai dengan aslinya KEPALABIRO UlVIHM . u.b.·' ~ KE~ALA BAGlAN T.t.]. KEMENTERIAN
\,~_.,-,~' ."11')
GIARTO ' -" i NIP ~'9~a420 19848;~:: 00 '-.,
""
1
MENTERI KEUANGAN, ttd.
AGUS D,W. MARTOWARDOJO
LAMPlRAN tV
PERATURAN ME;IlT~,~l KEU~N,cu.~ RE;J'UBUK INDONESIA 69/PMK.04/ LULL NOMOR TENTANG PEMBEBASAN SEA MASUK DANI ATAU CUKAI ATAS IMPOR
BARANG KJRlMAN HADIAH/HIBAH UNTUK KEPENTINGAN
PENANOGUL.ANGAN BENCANA ALAM
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT REKOMENDASI' Nomor '''''(1) .. ' . Tanggal : ........ (2) .
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama
(3)
..
Jabatan
(4)
.
Alamat
(5)
..
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk dapat diberikan pembebasan bea masuk dan pajak dalam rangka impor atas pemasukan barang kiriman hadiahJhibah untuk penanggulangan Bencana Alam dalam masa Tanggap Darurat Bencana dan transisi menuju masa Rehabilitasi dan Rekonstruksi dan izin pengeluaran barang impor untuk dipakai dengan menggunakanjaminan (vooruitslag) yang diimpor oleh ..... (6) ..... , berupa: No.
Uraian Barang
Jumlah Barang
NegaraAsal
Keterangan
(71
(81
191
1101
Ill)
Dengan demikian kami menyatakan bahwa dokumen yang dilampirkan adalah valid dan benar. Surat rekomendasi ini juga berlaku sebagai permohonan izin pengeluaran barang impor untuk dipakai dengan menggunakan jaminan (vooruitslag).
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Dibuat di....... (12) ....... ....... (4) .......
....... (13) ......
....... (3)
(NlPJNRP)
(14)
.
.
J
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2PETUN.nJK PENGISIAN
Nomor (1)
Diisi nomor surat rekomendasi
Nomor (2)
Diisi tanggal surat rekomendasi
Nomor (3)
Diisi nama Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yang tertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempat pemasukan barang di luar lokasi Bencana Alam
Nomor (4)
Diisi jabatan pejabat yang menandatangani surat rekomendasi
Nomor (5)
Diisi alamat kantor BNPB/BPBD/Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah yang memberikan rekomendasi
Nomor (6)
Diisi nama penerima barang kiriman hadiah/hibah dari luar negeri
Nomor (7)
Diisi nomor urut
Nomor (8)
Diisi namajenis barang
Nomor (9)
Diisijumlah barang
Nomor (10)
Diisi negara asal impor
Nomor (11)
Diisi keterangan yang perlu diberitahukan
Nomor (12)
Diisi nama kota temp at surat rekomendasi dibuat
Nomor (13)
Diisi tanda tangan Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yang tertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah tempat pemasukan barang di luar lokasi Bencana Alam
Nomor (14)
Diisi NIP/NRP Kepala BNPB/Kepala BPBD/Gubernur di daerah yang tertimpa Bencana Alam atau Gubernur di daerah temp at pemasukan barang di luar lokasi Bencana Alam
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM KEPALA I
;:~~~"T~,MENTERIAN '
A
~
"--_.\
~"l
,__
\,
I
J'
II
:y
GIAlnO . . - _ . -.../ NIP r959 Q420l9840P'OOI .
'-...~"- .~~/
MENTERI KEUANGAN,
ttd. AGUS D.W. MARTOWARDOJO
