KOP SURAT Nomor Perihal
: ………………………….. : Permohonan SIUP
Jakarta, ……………………..
Kepada, Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi, Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Jakarta
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: …………………………..…………………………..………… : …………………………..…………………………..………… …………………………..…………………………..…………
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan terima kasih. Hormat Kami,
(------Nama------) Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN BESAR Nomor Tanggal
: …………………………….. : ……………………………..
Kepada : Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta di Jakarta
DIISI OLEH PENAGGUNG JAWAB PERUSAHAAN Diisi dengan huruf cetak Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009.
I.
II.
1.
Permohonan SIUP Baru
2.
Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP
Identitas Penanggung Jawab Perusahaan 1. 2.
Nama Alamat tempat tinggal
3. 4. 5. 6.
Tempat / tanggal lahir No. Telp / Fax Nomor KTP Kewarganegaraan
: ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………..
Identitas Perusahaan 1. 2.
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
No. Telp / Fax Provinsi Kabupaten/Kota Administrasi Kecamatan Kelurahan Status Kode Pos
: ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………..
Created by : http://izinusaha.net
III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *) 1. Akta Pendirian a. Nomor & tgl Akta b. Nomor dan tgl Pengesahaan
: : ………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………..
2. Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta b. Nomor dan tgl Pengesahaan
: : ………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………..
IV. Kekayaan Bersih Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan : Rp. ……………………………..……………………………… ( Tidak Termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha ) sesuai neraca terlampir V.
Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan 2. Kegiatan Usaha 3. Barang / Jasa dagang utama
: ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : 1) ………………………………………………………………….. 2) ………………………………………………………………….. 3) …………………………………………………………………..
VI. Tenaga Kerja 1. Laki-Laki 2. Perempuan 3. Tingkat Pendidikan a. SD s/d SMA b. Strata 1 c. Strata 2 d. Strata 3
: … orang : … orang : : : :
… … … …
orang orang orang orang
Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia mengembalikan SIUP yang telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara perdata maupun pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Jakarta, …………………….. Penanggung Jawab Perusahaan
materai 6000
(------Nama------) Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
KOP SURAT SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : : :
…………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..……………
Sehubungan dengan permohonan penerbitan/perpanjangan SIUP di Dinas Koperasi,Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan penuh tanggung jawab. Jakarta, …………………….. Yang membuat pernyataan
materai 6000
(------Nama------) Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
KOP SURAT SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : : :
…………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..……………
dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa : Nama Jabatan Alamat Rumah
: …………………………..…………………………..…………… : …………………………..…………………………..…………… : …………………………..…………………………..…………… …………………………..…………………………..……………
Untuk mengurus/menyelesaikan surat - surat izin/SIUP di Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta. Demikian agar yang bersangkutan maklum.
Penerima Kuasa
Jakarta, …………………….. Pemberi Kuasa
materai 6000
Nama
(------Nama------) Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
NERACA PERUSAHAAN Per : ……………… Aktiva I. Aktiva Lancar
Pasiva IV. Hutang Jangka Pendek
Kas Bank Piutang Persedian barang Pekerjaan dlm proses
Hutang dagang Hutang pajak Hutang lainnya
Rp
II.
Jumlah (d)
Rp
-
Hutang Jangka Panjang (e)
Rp
-
Rp
-
Rp
-
-
Jumlah (a)
V.
Aktiva Tetap
VI. Modal (a+b+c)-(d-e)
Peralatan Inventaris Tanah Bangunan (Setelah Penyusutan)
1. Modal Setor 2. Laba/Rugi Kekayaan Bersih (Netto) Rp
-
Rp
-
JUMLAH Rp
-
Jumlah (b) III. Aktiva lainnya (c)
JUMLAH
Jakarta, ……………………..
Nama Perusahaan
materai 6000
(------Nama------) Jabatan
Created by : http://izinusaha.net
| KBLI 2009 | No. Kode KBLI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4510 4530 4540 4620 4631 4632 4633 4641 4642 4643 4649
12 13 14 15
4651 4652 4653 4659
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
4661 4662 4663 4669 6811 7020 7310 7490 7710 7730 8121 8230 8292
Nama Barang/Jasa Dagang Mobil Suku Cadang dan Aksesoris Mobil Sepeda Motor dan Suku Cadang dan Aksesoris Sepeda Motor Hasil Pertanian/ Perkebunan/ Perikanan/ Kehutanan Bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian/ Minyak Nabati Bahan Makanan dan Minuman Hasil Peternakan dan Perikanan/ Ikan/ Sapi/ Ayam/ Kambing Makanan dan Minuman Ringan (Dalam Kemasan)/ Minyak Kelapa Sawit Hasil Industri/ Pakaian Jadi/ Perlengkapan TNI-POLRI Barang Cetakan/ Alat Tulis Kantor/ Alat Peraga Pendidikan Alat Fotografi dan Barang Optik (Kacamata) Elektronik Konsumen/ Furniture/ Meubel/ Perabot Rumah Tangga/ Alat Musik/ Mainan/ Perlengkapan Olah Raga/ Tabung Gas (Kosong)/ Alat Pendingin (AC)/ Kosmetik Komputer/Perlengkapan Komputer dan Piranti Lunak Perlengkapan Elektronik dan Telekomunikasi dan Bagian-Bagiannya Peralatan dan Perlengkapan Pertanian/ Alat Pertanian Alat Teknik/ Mekanikal/ Elektrikal/ Mesin dan Suku Cadangnya/ Alat Teknologi Infromasi (Tidak termasuk komputer)/ Alat Laboratorium Uji Teknis/ SAR/ Alat Pemadam Kebakaran/ Alat Survei/ Alat Meteorologi/ Geofisika/ Klimatologi Batu Bara/ LPG/ Minyak Pelumas Bijih Besi/ Perak/ Platina/ Bijih Nikel/ Bijih Logam/ Bijih Tembaga Cat/ Pernis/ Pasir/ Batu Kerikil/ Kayu Olahan Pupuk/ Alat Kesehatan/ Laboratorium/ Farmasi/ Kedokteran/ Kertas/ Karton/ Kardus Jasa Pengelolaan Gedung Jasa Konsultan Manajemen Jasa Periklanan Jasa Konsultasi Bisnis Jasa Persewaan Moil/ Jasa Persewaan Alat Transportasi Darat Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya Jasa Kebersihan Umum Bangunan Jasa Pameran Jasa Pengepakan
Created by : http://izinusaha.net
