Lampiran I Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009 Tanggal : 1 Mei 2009
(Kertas Kop Surat) FORMULIR NOMOR: II.PRO.9 Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Persetujuan Penyelenggaraan Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) di Bursa Berjangka
Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Departemen Perdagangan R.I. diJakarta
Sesuai dengan Peraturan Kepala Bappebti Nomor 68/BAPPEBTI/Per/5/2009 tentang Penyelenggaraan Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (Crude Palm Oil) di Bursa Berjangka, bersama ini kami mengajukan permohonan persetujuan untuk menyelenggarakan Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) di Bursa Berjangka. Terlampir kami sampaikan: 1. Formulir Nomor II.PRO.10 yang telah diisi beserta dokumen pendukung yang dipersyaratkan; dan 2. Rancangan Peraturan dan Tata Tertib Perdagangan Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO). Demikian permohonan ini kami ajukan perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
dan
atas
Pemohon, Tanda Tangan & Stempel (...................................) Nama Jelas
Lampiran II Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009 Tanggal : 1 Mei 2009
FORMULIR NOMOR: II.PRO.10 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PASAR FISIK MINYAK SAWIT MENTAH (CPO) DI BURSA BERJANGKA CATATAN:
1. Bacalah pertanyaan dan penjelasan secara teliti sebelum mengisi formulir permohonan ini. Apabila ruangan untuk menjawab tidak cukup agar dibuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir ini dan ditandatangani pemohon. 2. Permohonan ini harus ditandatangani oleh Direksi Perusahaan dan distempel.
1. Keterangan Kesiapan Prasarana/Sarana Bursa Berjangka No. 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Jenis Prasarana dan Sarana Struktur Organisasi Personalia Bursa Berjangka selaku Penyelenggara Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) Sistem Pengawasan Intern Sistem Pelatihan Pelayanan Pengaduan Ruang dan Perlengkapan Kantor Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll) Alat Telekomunikasi dan Teknologi Informasi Komputer on-line yang terhubung dengan Anggota Peserta Lelang Alat rekam dan pencatat waktu
Uraian
Keterangan
Lampiran II Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009 Tanggal : 1 Mei 2009
2. Daftar Peserta Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) yang menjadi Pembeli dan Penjual di Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) di Bursa Berjangka No.
Nama
Alamat/Telepon/ Faksimile
Peran
Potensi Transaksi/Tahun
3. Pernyataan Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua keterangan yang disampaikan dalam permohonan tersebut di atas serta lampirannya adalah benar. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menerima segala akibat hukum yang ditimbulkan. Pemohon Direktur, Materai (______________) Nama Jelas
Direktur Utama, Materai (______________________) Nama Jelas
Lampiran III Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009 Tanggal : 1 Mei 2009
FORMULIR NOMOR: II. PRO.11 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESIAPAN PRASARANA DAN SARANA PENYELENGGARAAN PASAR FISIK MINYAK SAWIT MENTAH (CPO) DI BURSA BERJANGKA Pada hari ini……………., tanggal…………. bulan ……………… ………………. di ....................... yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
tahun
:
.................................................................................................
NIP
:
.................................................................................................
Jabatan
:
.................................................................................................
:
.................................................................................................
NIP
:
.................................................................................................
Jabatan
:
.................................................................................................
:
.................................................................................................
NIP
:
.................................................................................................
Jabatan
:
.................................................................................................
2. Nama
3. Nama
Sesuai dengan surat tugas dari Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi ............................................, kami telah melakukan pemeriksaan prasarana dan sarana yang dimiliki oleh Bursa Berjangka selaku penyelenggara pasar fisik minyak sawit mentah (CPO) di Bursa Berjangka dengan keterangan kelengkapan Bursa Berjangka sebagaimana tercantum dalam Formulir Nomor: II.PRO.12. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tim Pemeriksa, Yang diperiksa, 1.................................................... Tanda tangan & Stempel
2....................................................
(...................................) Direktur Utama
3....................................................
Lampiran IV Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 68/BAPPEBTI/Per/5/2009 Tanggal : 1 Mei 2009
FORMULIR NOMOR: II. PRO.12 KETERANGAN KELENGKAPAN BURSA BERJANGKA NAMA PERUSAHAAN ALAMAT No. 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
Jenis Prasarana dan Sarana Struktur Organisasi Personalia Bursa Berjangka selaku Penyelenggara Pasar Fisik Minyak Sawit Mentah (CPO) Sistem Pengawasan Intern Sistem Pelatihan Pelayanan Pengaduan Ruang dan Perlengkapan Kantor Media Promosi (Leaflet, Brosur, dll) Alat Telekomunikasi dan Teknologi Informasi Komputer on-line yang terhubung dengan Anggota Peserta Lelang Alat rekam dan pencatat waktu
: :
..................................................... ..................................................... Uraian
Keterangan
Tim Pemeriksa, Yang diperiksa, 1.................................................... Tanda tangan & Stempel
2....................................................
(...................................) Direktur Utama
3....................................................
