KOP PERUSAHAAN Jakarta, ……………………………….. Nomor Lampiran Perihal
: ………………………………… : ………………………………… : Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di Tempat
Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 78 Tahun 2001 tentang “ Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dan Usaha Penunjang Tenaga Listrik di Provinsi DKI Jakarta”, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik dengan keterangan sebagai berikut : Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan : 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data; 2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 3. Kartu Keluarga (KK); 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 5. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh: a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan; b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi; c. Pengadilan Negeri, jika CV; 6. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan; 7. NPWP Badan Hukum; 8. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; 9. Izin Gangguan (UUG atau HO) [Fotokopi]; 10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]; 11. Dokumen Lingkungan [Fotokopi]; 12. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan kemampuan pendanaan; 13. Penetapan wilayah usaha dari Menteri; 14. Batasan wilayah usaha dan peta lokasi; 15. Analisa kebutuhan dan Rencana Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (RUPTL) di wilayah usaha yang diusulkan. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jakarta, ………………………………………… Pemohon ttd + stempel
………………………………………… (nama jelas & jabatan)
KOP PERUSAHAAN DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
A. UMUM 1. Nama Perusahaan 2. Kelompok Usaha 3. Alamat Perusahaan 4. 5. 6.
7.
: …………………………………………………………….. : BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah *) : ……………………………………………………………... ……………………………………………………………... No. Telp/Faks/Email : ……………………………………………………………... Izin Untuk : Pembangkit / Transmisi / Distribusi *) Lokasi Pembangkit : …………………………………………………………….. Kel. ………………………….. Kec. …………………….. Kotamadya ………………………… Kode Pos ……..... Alasan Mengajukan Permohonan : ……………………………………………... ……………………………………………...
B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK 1. Perkiraan Konsumsi Listrik : ………………………… (per hari/bulan/tahun**) 2. Sumber Energi Listrik : Suplai Utama Sebesar ……. Oleh ….…………. Suplai Pendukung Sebesar …….. Oleh ……… (jika ada) 3. Energi yang digunakan : Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara *) 4. Penggunaan***) : Utama (dibangkitkan terus-menerus untuk melayani sendiri keperluan tenaga listriknya)
Cadangan (dibangkitkan sewaktu-waktu untuk menjamin keandalan penyediaan listrik/untuk mendukung sumber utama)
Darurat (dibangkitkan hanya pada saat terjadi gangguan/sumber utama padam)
Sememtara (dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat sementara, termasuk jenis pembangkit Portable)
C. DATA TEKNIS 1. Data mesin penggerak Data Mesin Penggerak (Air/Diesel/dll) Merk Tipe Nomor Serial Buatan Negara/Tahun Daya (PK/HP) Rpm
I
II
III
IV
I
II
III
IV
2. Data generator Data Generator Merk Tipe Nomor Serial Buatan Negara/Tahun Fasa Frekuensi KVA KW
Volt Amp Cos Rpm
3. Gardu a. Jumlah gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator
: …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………
4. Jaringan Transmisi a. Panjang transmisi b. Penampang kawat penampang c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan pengantar
: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : Tembaga / Almunium *)
5. Jaringan distribusi a. Panjang distribusi b. Penampang kawat penampang c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan pengantar
: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : Tembaga / Almunium *)
6. Jangka Waktu Pelaksanan Kegiatan Pembangunan a. Dimulai tanggal : …………………………………… b. Direncanakan selesai dalam waktu : ……………tahun …………bulan D. KETERANGAN TENAGA AHLI 1. Nama : ……………………………………………………………... 2. Pendidikan formal : ……………………………………………………………... 3. Sertifikasi : ……………………………………………………………... 4. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………... 5. Pengalaman : ……………………………………………………………... ……………………………………………………………... E. LAIN-LAIN 1. Sambungan listrik dari pihak lain a. Daya tersambung : ……………………………………………………………... b. Dari perusahaan : ……………………………………………………………... 2. Jarak daerah usaha a. Dari jaringan transmisi PLN : ……………………………………………... b. Dari jaringan distribusi PLN : ……………………………………………... F. LAMPIRAN 1. Gambar situasi / tata lingkungan 2. Gambar rencana jaringan transmisi 3. Gambar rencana jaringan distribusi 4. Gambar rencana instalasi
Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Jakarta, …………………………………. Pemohon
ttd + materai + stempel
………………………………………
(nama jelas & jabatan) Keterangan: * : Pilih salah satu atau isikan yang sesuai ** : Coret yang tidak perlu *** : Pilih salah satu yang sesuai
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Bidang Usaha Jenis Usaha Sub - Jenis Usaha Jabatan
: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ................................... Pemohon,
( ................................................... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
