KOP PERUSAHAAN
Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : Penting : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin pendirian Stasiun Pengisian Bahan Bakar untuk Umum (SPBU)
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Kabupaten Malang di KEPANJEN
Perizinan
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: ………………………………………………
Alamat / Telp.
: ……………………………………………... ………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : a. Nama Perusahaan
: ……………………………………………..
b. Alamat Perusahaan/Telp
: ……………………………………………..
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Stasiun Pengisian Bahan bakar untuk Umum ( SPBU ) untuk : 1.
Bahan Bakar
: ................................................................
2.
Jangka Waktu
: ………………………………………………
3.
Luas Areal
: ……….. ................................................
4.
Status Kepemimpinan
: ………………………………………………
5.
Terletak di a.
Dusun/Desa Kecamatan
: ………………………………………………………..
b.
Kabupaten
: ………………………………………………………..
c.
: ……………………………………………………….
Dengan batas-batas wilayah tempat usaha (SPBU) yaitu : a.
Batas Utara
: ………………………………………………
b.
Batas Selatan
: ………………………………………………
c.
Batas Timur
: ………………………………………………
d.
Batas Barat
: ………………………………………………
Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini pula kami lampirkan data-data / syarat-syarat untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut : 1.
Surat Permohonan Bermaterai ;
2.
Foto-copy KTP Pemohon yang masih berlaku ;
3.
Biodata Perusahaan ;
4.
Surat Rekomendasi dari Pertamina ;
5.
Peta Lokasi SPBU ;
6.
Gambar letak tangki pengisian bahan bakar;
7.
Data Peralatan yang digunakan ;
8.
Data mengenai kapasitas Penyimpanan Bahan Bakar ;
9.
Data Perkiraan Penyaluran ;
10.
Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan ;
11.
Foto-copy Akte Pendirian Badan Usaha yang dilegalisir dan salah satu maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang usaha yang dimaksud dengan disertai bukti pendaftaran pada instansi yang berwenang serta memilih domisili di Jawa Timur ( bagi pemohon Badan Usaha ) ;
12.
Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) ;
13.
Izin Hinder Ordonanti ( HO ) ;
14.
Surat Pernyataan Kepemilikan tanah yang ditulis di atas Kertas Bermaterai cukup, dan diketahui Kepala Desa / Camat setempat dengan dilampiri Buku Pemilikan Tanah ;
15.
Dokumen UKL dan UPL atau Dokumen AMDAL ;
16.
Jumlah Tenaga Kerja
Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Surat Izin Pendirian Stasiun Bahan Bakar untuk Umum ( SPBU ) nanti, kami menyatakan tunduk dan mentaati ketentuan mengenai keselamatan kerja, lindungan lingkungan, standar teknis, evaluasi dan pelaporan
sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian dan atas perkenan Bapak Bupati kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,-
_____________________
TEMBUSAN: Yth. 1.Sdr. Direktur Jenderal Departemen Energi dan Sumberdaya Mineral; 2.Sdr. Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral Provinsi Jawa Timur; 3.Sdr. Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang; 4.Bpk Badan Perencanaan Dareah kabupaten Malang
BIODATA SPBU Nama Pemilik Alamat Penanggung Jawab
: :
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
No.Perusahaan No.Telp.Perusahaan Bidang Usaha Jenis Usaha
: : : :
Malang,……………….. Pemilik
………………………
DATA PERALATAN YANG DIGUNAKAN NO. 1.
PERALATAN
JUMLAH
KAPASITAS
KETERANGAN
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Malang,…………………….. Pemilik
……………………………..
DATA KAPASITAS PENYIMPANAN BAHAN BAKAR NO. 1.
JENIS TANGKI
VOLUME
UNTUK CAIRAN
JUMLAH
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Malang,…………………….. Pemilik
……………………………..
DATA PERKIRAAN PENYALURAN OMSET NO. 1.
JENIS BBM
PER HARI
PER BULAN
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Malang,…………………….. Pemilik
……………………………..
INVENTARISASI PERALTAN DAN FASILITAS YANG DIGUNAKAN NO.
PERALATAN
1.
Dispenser
2.
Alat Pemadam Kebakaran
3.
Tangki Timbun : - Premium - Solar - Sumur Pantau - Oli Carther
4.
Diesel Generator
JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN
Malang,…………………….. Pemilik
……………………………..
SARANA LAINNYA NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
JENIS PENGGUNAAN
LUAS AREAL (M2)
KETERANGAN
Kantor dan Gudang Kanopi dan Dispenser Tangki Timbun Kantor Servis Tempat Pemadam Ruang Kompresor Gudang LG Rumah Racun Api Musholah MCK Ruang Genzet Loga dan Taman Mini Market Loker Oli Carther Ruang Hijau dan Pelataran
Malang,…………………….. Pemilik
……………………………..
JUMLAH TENAGA KERJA NO. 1.
JABATAN
PENDIDIKAN
JUMLAH
Malang,…………………….. Pemilik
……………………………..
STRUKTUR ORGANISASI STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR UNTUK UMUM ( SPBU ) JL……………………… DESA : ………………KECAMATAN ………………… KABUPATEN MALANG
