Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : : Ijin Reklame Insidentil
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di Malang
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon : ................................................................................................... Nama Perusahaan : ................................................................................................... Alamat Perusahaan : ................................................................................................. Bidang Usaha : ................................................................................................... Telepon / Fax : ................................................................................................... NPWPD : .................................................................................................... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan spesifikasi dan lokasi : Jenis Permohonan Ukuran Sudut Pandang Jumlah Reklame Jenis Reklame
Jangka waktu
: : : :
1. Baru 2. Perpanjangan 2 .................M .......................... Sisi .......................... Unit : 1.Spanduk 2.Baliho 3.Vertical Benner 4. Umbul - umbul 5. Poster 6. Tenda Toko 7. Flagchaine : ....................................................................................................
Lokasi Reklame : ....................................................................................................... Teks Reklame : ......................................................................................................... Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,.....................................2012 Hormat kami, Pemohon
(..............................................)
Persyaratan Izin Reklame Insidentil (IR) 1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah) 3. Surat Kuasa (Apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain)
PERMOHONAN IZIN PEMASANGAN REKLAME ( PERMANEN ) ---------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : Telepon / Fax : Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame permanen sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame . Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut : Jenis Reklame : ........................................................................................................................... Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perpanjangan 3. Perubahan / Relokasi Ukuran : .......................... M2 Tinggi Tiang : .......................... M Sudut Pandang : .......................... Sisi Jumlah Reklame : .......................... Unit Lokasi Reklame : ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Kelas Jalan : .............................................................................................................................. Teks Reklame : ............................................................................................................................. Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan persyaratan : 1. FC. KTP 2. FC. NPWPD 3.Surat kuasa bermeterai dari pemohon Apabila permohonan dikuasakan kepada orang lain 4. Surat persetujuan pemilik persil
5. FC. Akte pendirian perusahaan (apabila bebadan hukum) 6. Denah Lokasi 7. Rencana konstruksi 8. Foto/Gambar desain reklame
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Malang,..........................................2012.. Hormat kami, Pemohon (.................................................)
Persyaratan Izin Reklame Permanen (IR) 1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah) 3. Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum) 4. Foto/ Gambar Desein Reklame 5. Denah Lokasi 6. Rencana Kontruksi 7. Surat pernyataan persetujuan persil dari pemilik yang mengusai persil 8. Surat kuasa (Apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain)
K O P PERUSAHAAN Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemohon : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Bidang Usaha : Telepon / Fax : NPWPD : Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame Terbatas sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2012 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut : Jenis Reklame Jenis Permohonan Ukuran Tinggi Tiang Sudut Pandang Jumlah Reklame Lokasi Reklame Kelas Jalan Teks Reklame
: ..................................................................................................... : 1. Baru 2. Perpanjangan 3. Perubahan / Perbaikan / Relokasi : .......................... M2 : .......................... M : .......................... Sisi : .......................... Unit : ........................................................................................................... : ............................................................................................................ : ............................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan persyaratan sebagai berikut : 1. FC. KTP 2. FC. NPWPD 3. FG Tanda Daftar Penyelenggaraan Reklame 4. FC izin tahun lalu (apabila perpanjangan) 5. Surat kuasa bermeterai dari pemohon apabila permohonan dikuasakan kepada orang lain 6. Foto/Gambar desain reklame
7. Denah Lokasi 8. Rencana konstruksi dan perhitungan teknisnya yang ditandatangani oleh penanggung jawab konstruksi dan Dinas Cipta Karya & Tata Ruang 9. Surat Persetujuan penyelenggaraan reklame yang menggunakan rumija, ruang lalu lintas, ruang terbuka hijau 10.IMB bangunan bagi reklame diatas bangunan
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih Malang,..................................................... Hormat kami, Pemohon (.......................................................)
Persyaratan Izin Reklame Terbatas (IR) 1. Foto Copy KTP Pemohon 2. Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah) 3. Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum) 4. Foto/ Gambar Desein Reklame 5. Denah Lokasi 6. Rencana teknis banngun- bangunan reklame (RTBB) dan RAB kontruksi yang ditandatangani oleh penanggung jawab kontruksi dan Dinas Cipta Karya & Tata Ruang 7. Foto/ Gambar reklame yang diambil dari dua arah 8. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000 dari pemohon apabila permohonan di kuasakan Kepada Orang Lain 9. Reklame diatas bangunan harus menyertakan IMB tempat reklame di selenggarakan 10.Foto Copy Izin reklame tahun lalu (apabila perpanjangan)
