Nomor Lampiran Perihal
: : 1 ( Satu ) bendel : Permohonan Izin Apotik
Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar di KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama : Tempat / tgl lahir : Alamat rumah : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotik : Nama Apotik : Alamat Apotik : Nama Apoteker : Nomor SP : Alamat :
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.
l. m. n.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : Rekomendasi hasil studi kelayakan Proposal Apotik dari ISFI Fotocopy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT). Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Foto copy Surat Izin Gangguan(HO). Salinan /foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.(SIKA). Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP). Foto copy /salinan Denah bangunan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /sewa /kontrak. Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkan nama dan alamat tempat tinggal ,lulus dan Surat Izin Kerja. Salinan /Fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain (bermeterai Rp.6.000,-). Surat Izin atasan langsung bagi pemohon sebagai PNS/Anggota ABRI/POLRI dan langsung bagi Instansi Pemerintah lainnya. Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotik dan Pemilik Sarana Apotik. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat Pelanggaran Perturan Perundangundangan di bidang obat(materai Rp.6.000,-).
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. .......................,..................................... Hormat kami, Materai Rp.6.000,-
( ..................................... ) Catatan: Untuk perpanjangan harus melapirkan Surat Izin yang lama. Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau
Nomor
:
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Perihal
: Permohonan Surat
Kepada: Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah di SEMARANG Melalui: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar di KARANGANYAR
Penugasan Bidan (SIB)
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama
:
NIP.
:
Tempat / tgl lahir
:
Lulusan PPB dari
:
Pernah menjalankan Praktek Bidan Unit kerja
:
Alamat rumah
:
: *) sudah (sejak th..........)/belum
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Penugasan (SP) bidan yang sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 329/Menkes/Per/VI/1991 tanggal 19 Juni 1991. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy Surat Keputusan Penetapan Bagi PNS / Surat Keputusan Penempatan bagi Bidan PTT. 2. Fotocopy Ijazah Bidan 3. Pas foto berukuran
: - 4 x 6 sebanyak 2 lembar - 3 x 4 sebanyak 1 lembar
4. Foto copy Surat Keputusan CPNS dan PNS (bagi PNS)
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.......................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... )
*) coret yang tidak perlu
Kepada : Nomor
:
Yth. Bupati melalui
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Perihal
: Permohonan Izin Toko Obat
Kabupaten Karanganyar di – KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini kami Nama Tempat / tgl lahir Alamat rumah
: : :
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat : Nama Toko Obat Alamat Toko Obat Nama Asisten Apoteker Nomor SIK Alamat
: : : : :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fc. KTP Fc. Ijasah dan SIK AA Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan Denah Lokasi Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat Surat keterangan tidak keberatan dari atasan langsung (bagi PNS/ABRI/pegawai Pemerintah Lainnya) 7. Daftar obat yang dijual bersama nomor registrasi 8. Surat kesanggupan AA sebagai penanggungjawab Toko Obat bermaterai (secukupnya) 9. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah 10. Pas photo 4 x 6 (2 Ibr) 3x 4 (2 Ibr) Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. .......................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... ) Catatan : Untuk perpanjangan hams melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna merah
Kepada : Nomor
:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Kabupaten Karanganyar
Perihal
: Permohonan Surat Izin Praktek
di –
Bidan
KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami: Nama NIP/NRPTT Tempat/tgl lahir Alamat
: : : :
Lulus Bidan tahun Ijazah terdaftar no. Menjalankan praktek sejak th. Unit kerja
: : : :
mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dengan alamat di............................................................................................................ Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fotocopy Surat Penugasan Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Fotocopy Ijazah Bidan Fotocopy Kartu Anggota IBI (KTA) Pas foto berukuran : 4 x 6 sebanyak 2 lembar 3 x 4 sebanyak 1 lembar Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Ka. Puskesmas setempat Surat keterangan tidak keberatan dari pimpinan instansi tempat bekerja (Surat izin atasan langsung) Surat Rekomendasi dari ketua IBI Cabang Karanganyar Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah (Kir Dokter)
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. ...........................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... ) Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru
Nomor Lampiran Perihal
: : 1 ( Satu ) bendel : Permohonan Izin RB/BP
Kepada Yth. Bupati Karanganyar Melalui Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karanganyar Di KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : Tempat / tgl lahir : Alamat rumah : mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin RB/BP : Nama : Alamat : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Keterangan sebagai bahan pertimbangan dari Kepala Puskesmas setempat 2. Gambar denah lokasi dan bangunan 3. Daftar perlengkapan (sarana dan prasarana) 4. Fotocopy KTP pemohon 5. Fotocopy akte notaris apabila yang mengajukan permohonan yayasan/berbadan hukum 6. Daftar riwayat pengalaman kerja (pemohon) 7. Fotocopy Surat Izin HO 8. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) 9. Surat Keterangan Penggunaan Penerangan 10. Surat Keterangan Penggunaan Air bersih 11. Daftar ketenagaan 12. Daftar tarif 13. Surat Kesanggupan menjadi dokter penanggungjawab (materai Rp. 6.000,-) 14. Fotocopy Ijazah, SP, SIP, SPTP Dokter penanggungjawab 15. Surat izin atasan langsung (bila dokter penanggungjawab sbg PNS) 16. Surat kesanggupan dari Bidan dan atau perawat pelaksana harian (materai Rp. 6.000) 17. Fotocopy Ijazah, SP, SIPB Bidan Pelaksana 18. Fotocopy Ijazah dan SIP perawat pelaksana 19. Surat izin dari atasan langsung bagi bidan dan atau perawat pelaksana (apabila bekerja sebagai PNS) 20. Surat Keterangan status tanah dan bangunan (Fotocopy IMB dan Sertifikat tanah) 21. Pasphoto pemohon berukuran 3x4 sebanyak 4 lembar 22. Perjanjian kerjasama penanggulangan limbah klinis padat dengan RS 23. Surat Keterangan sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam Pembangunan kesehatan di lingkungan Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatiannya. ...........................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... ) Catatan: Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau muda
Kepada : Nomor
:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Kabupaten Karanganyar
Perihal
: Permohonan Surat Izin Praktek
di –
Tenaga Medis Selaku Dokter Umum
KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Nama : NIP/NRPTT *) : Tempat / tgl lahir : Alamat rumah : Jenis kelamin : Lulusan dari : Tahun lulus : Tempat bekerja : Alamat bekerja : Anggota profesi : ya / tidak *) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) yang ke : I, II, III pada : (alamat praktek yang dimohon) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor : 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang penyelenggaraan praktik dokter dan dokter gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : ft 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fc. KTP Fc. SID/SP Fc. Ijazah Dokter Fc. SK Penempatan dalam rangka masa bakti / Surat Bukti telah selesai masa bakti / SK pensiun. Surat Keterangan sebagai Bahan Pertimbangan dari Kepala Puskesmas Setempat. Surat Izin atasan langsung ( bagi PNS ) Rekomendasi IDI Karanganyar/IDI setempat Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah Pas photo 4 x 6 (2 Imb) dan 3x4 (1 Imb)
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatiannya. ...........................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... )
Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna kuning coret yang tidak perlu
Kepada Nomor
:
Yth. Bupati Karanganyar
Lampiran : 1 ( Satu ) bendel
Melalui
Perihal
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
: Permohonan Izin Apotik
Kabupaten Karanganyar Di KARANGANYAR
Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk izin Apotik dengan data - data sebagai berikut: 1. Pemohon
:
Nama Pemohon
:
Nomor Surat Izin Kerja/Surat
:
Nomor Kartu Penduduk
:
Alamat dan Nomor Telepon
:
Pekerjaan Sekarang
:
NPWP
:
2. Apotik
:
Nama Apotik
:
Alamat
:
Nomor Telepon
:
Kecamatan
:
Propinsi
:
3. Dengan menggunakan sarana
:
Nama Pemilik sarana
:
Alamat
:
NPWP
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Rekomendasi hasil study kelayakan Proposal Apotik dari ISFI b. Foto copy Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT). c. Foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan (IMB). d. Foto copy Surat Izin Gangguan ( HO ). e. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.(SIKA). f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk(KTP). g. Foto copy / Salinan Denah bangunan.
h. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik /sewa /kontrak. i.
Daftar Assisten Apoteker dengan mencantumkam nama dan alamat tempat tinggal ,lulus dan Surat Izin Kerja.
j.
Salinan / Foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik.
k. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain ( bermeterai Rp.6,000,-). l.
Surat Izin atasan langsung bagi pemohon sebagai PNS/Anggota ABRI /POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya.
m. Akte Perjanjian Kerja sama Apoteker Pengelola Apotikdan Pemilik Sarana Apotik. n. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundangundangan dibidang obat (meterai Rp.6.000,-). Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.......................,..................................... Hormat kami, Materai Rp.6.000,-
( ..................................... )
Catatan: Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hitam.
Kepada : Nomor
:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Kabupaten Karanganyar
Perihal
: Permohonan Sertifikat
di –
Penyuluhan
KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami: Nama
:
Alamat rumah
:
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Penyuluhan dengan data sebagai berikut : Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
No. TDP.
:
Nama Penanggungjawab
:
Jenis makanan yang diproduksi : 1. 2. 3. 4. 5. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy KTP 2. Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan 3. Denah tempat usaha 4. Contoh kemasan beserta label 5. Pas Photo berukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...........................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... )
Catatan : Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna merah
Kepada Nomor
:
Yth. Bupati Karanganyar
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Melalui
Perihal
: Permohonan Izin Apotik
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Karanganyar Di KARANGANYAR
Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk izin Apotik dengan data - data sebagai berikut: 1. Pemohon
:
Nama Pemohon
:
Nomor Surat Izin Kerja/Surat
:
Nomor Kartu Penduduk
:
Alamat dan Nomor Telepon
:
Pekerjaan Sekarang
:
NPWP
:
2. Apotik
:
Nama Apotik
:
Alamat
:
Nomor Telepon
:
Kecamatan
:
Propinsi
:
3. Dengan menggunakan sarana
:
Nama Pemilik sarana
:
Alamat
:
NPWP
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Salinan / Foto copy Surat Izin Kerja Apoteker b. Salinan / Fotocopy kartu Tanda Penduduk c. Salinan / Fotocopy Denah bangunan d. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak e. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan nomor Surat Izin Kerja
f. Asli dan salinan / foto copy daftar terperinci alat perlengakapan Apotik g. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain (bermaterai Rp. 6.000,-) h. Asli dan salinan / fotocopy surat izin atasan bagi pemohon pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya i.
Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apoteker & Pemilik Sarana Apotik
j.
Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat (materai Rp. 6.000,-)
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
.......................,..................................... Hormat kami, Materai
( ..................................... )
Catatan: Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permmohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau
Kepada Nomor
:
Yth. Bupati Karanganyar
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Melalui
Perihal
: Permohonan Surat Izin Kerja
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
(SIK) Refraksionis Optisien
Terpadu Kabupaten Karanganyar Di KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama
:
Tempat / Tgl. lahir
:
Alamat Rumah
:
Jenis Kelamin
:
Tahun Lulusan
:
Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 544 / Menkes / SK / VI / 2002 tentang Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien pada : Nama Sarana
:
Alamat Sarana
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah pendidikan Refraksionis Optisien 2. Foto copy SIRO yang masih berlaku 3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah 4. Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar 5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagi Refraksionis Optisien
Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan terima kasih atas perhatiannya.
..................... .......... ......................... Hormat kami,
( ...................................... ) Catatan :
Untuk perpanjangan harus melampirkan Surat Izin yang lama Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna hijau muda
Kepada : Nomor
:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Kabupaten Karanganyar
Perihal
: Permohonan Surat Izin
di –
Kerja Asisten Apoteker ( SIKAA )
KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami: Nama : Alamat rumah : Tempat / Tgl Lahir : Jenis Kelamin : Tahun Lulusan : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja pada : ........................................................................................................ (sebut nama sarana kefarmasiannya, alamat, nama kota, kabupaten) Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fc. SIAA yang masih berlaku. b. Fc. Ijazah Asisten Apoteker yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan Asisten Apoteker. c. Surat Keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter Pemerintah. d. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau apoteker penanggung jawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan. e. Surat rekomendasi dari PAFI Cabang Karanganyar. f. Pas photo 4 x 6 ( 2 lembar ). Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...........................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... )
Catatan :
Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru
Coret yang tidak perlu
Kepada : Nomor
:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran
: 1 ( Satu ) bendel
Kabupaten Karanganyar
Perihal
: Permohonan Izin Pengobatan
di –
Tradisional
KARANGANYAR
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami: Nama
:
Alamat rumah
:
Tempat / Tgl Lahir
:
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Pengobatan Tradisional yang dilaksanakan di : Alamat Praktek
:
Hari / Jam Praktek
:
Bersama ini kami lampirkan : 1. Biodata Pengobat Tradisional 2. Fotcopy KTP 3. Surat Keterangan dari Desa / Kalurahan 4. Rekomendasi dari asosiasi / organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan 5. Fotocopy Ijazah / Sertifikat pengobatan Tradisional ( bila ada ) 6. Surat
Keterangan
sebagai
bahan
pertimbangan
dari
Kepala
Puskesmas setempat 7. Surat Keterangan sehatdari Dokter Pemerintah 8. Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar Demikian surat permohonan ini diajukan untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. ...........................,..................................... Hormat kami,
( ..................................... )
Catatan : Berkas permohonan dimasukkan dalam map mika snelhecter berwarna biru Coret yang tidak perlu
