CONTOH ........................... ........... tgl. .................................... Nomor Lampiran Perihal
: : 1 bendel : Permohonan Untuk Menjadi Perangkat Desa.
Kepada Yth. Kepala Desa ................................ Lewat Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Desa ..........................Kecamatan Banjarmangu di.--------------------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Lengkap : ........................................................................................ Tempat / tanggal lahir : ........................................................................................ Jenis kelamin :......................................................................................... Pendidikan terakhir :......................................................................................... Agama :......................................................................................... Alamat : Desa................... RT....../RW.......Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara Membaca pengumuman Panitia Pengangkatan Perangkat Desa................... Nomor : 140/........./.........2017, tanggal......Pebruari 2017 tentang Pengisian Kekosongan Perangkat Desa, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Desa untuk dapat diterima dan diangkat menjadi Perangkat Desa untuk formasi Jabatan .................. Desa...................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi : a. Foto copy ijazah SD/MI, SLTP, SLTA dst..... b. Daftar Riwayat Hidup c. Foto copy KTP, d. Surat Keterangan tercatat sebagai penduduk dan bertempat tinggal di wilayah Dusun setempat bagi calon Perangkat Desa jabatan Kepala Dusun, e. Surat Keterangan Catatan Polisi ( SKCK ), f. Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum karena melakukan tindak pidana kejahatan, g. Foto copy Akte Kelahiran/ Kenal Lahir, h. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Pemerintah Daerah, i. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer, Wiyata Bhakti, PTT maupun lainnya setelah ditetapkan sebagai Perangkat Desa. j. Surat Pernyataan mengundurkan diri dari kepengurusan Partai Politik setelah ditetapkan sebagai Perangkat Desa. k. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, l. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika, m. Surat Pernyataan bukan sebagai ASN/ Anggota TNI/ Anggota Polri, n. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Perangkat Desa, o. Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS, p. Surat Ijin tertulis dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa, q. Surat Keputusan Bupati tentang Pemberhentian sebagai Kepala Desa, r. Surat Ijin terulis dari Camat bagi Ketua/Anggota BPD yang mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa, s. Pas foto berwarna 4 X 6 cm = 2 helai. Demikian permohonan ini saya buat dan senjutnya untuk dapat dikabulkan, sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih. Hormat saya Pemohon, Meterai Rp.6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : NAMA
: .......................................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
: .......................................................................................................
JENIS KELAMIN
: .......................................................................................................
PEKERJAAN
: .......................................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI
: .......................................................................................................
AGAMA
:........................................................................................................
ALAMAT
: Desa.......................................RT........../RW........... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang percaya dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta memeluk agama/kepercayaan.................................. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di ............................................ Pada tanggal ...................................... Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya : NAMA
: ......................................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: ......................................................................................................
JENIS KELAMIN
: ......................................................................................................
PEKERJAAN
: ......................................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI
: ......................................................................................................
AGAMA
: ......................................................................................................
ALAMAT
: Desa........................................RT............/RW.......... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ( UUD 1945 ), mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia ( NKRI ) dan Bhineka Tunggal Ika. Demikian pernyataan in saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di .................................................... Pada tanggal .............................................. Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
.................................................
SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA / ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA / ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : NAMA
:.......................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
; .....................................................................................
JENIS KELAMIN
:.......................................................................................
PEKERJAAN
; ......................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI
; ......................................................................................
AGAMA
; ......................................................................................
ALAMAT
: Desa .............................................RT........../RW.......... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Aparatur Sipil Negara ( ASN ) / Anggota Tentara Nasional Indonesia ( TNI ) / Anggota Kepolisian Republik Indonesia ( POLRI). Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di .............................................. Pada tanggal ........................................ Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
..........................................
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya : NAMA
: ..........................................................................................
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
; ..........................................................................................
JENIS KELAMIN
; ...........................................................................................
PEKERJAAN
: ...........................................................................................
PENDIDIKAN TERTINGGI
: ...........................................................................................
AGAMA
: ..........................................................................................
ALAMAT
: Desa.............................................. RT........./RW.......... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
Bersedia dicalonkan dalam pengisian kekosongan jabatan Perangkat Desa................................. Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara;
2.
Bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa;
3.
Apabila saya lulus dalam penyaringan dan diangkat menjadi Perangkat Desa, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan
4.
Bersedia menerima semua keputusan hasil pengisian Perangkat Desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di ............................................. Pada tanggal ....................................... Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
.............................................
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI TENAGA HONORER/ WIYATA BHAKTI/ PEGAWAI TIDAK TETAP DAN LAINNYA SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : -
Nama
: .............................................................................................
-
Tempat dan Tanggal Lahir
: .............................................................................................
-
Jenis Kelamin
: .............................................................................................
-
Pendidikan terakhir
: .............................................................................................
-
Agama
: .............................................................................................
-
Pekerjaan
: .............................................................................................
-
Alamat
: Desa........................................ RT.........../RW.......... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya bersedia mengundurkan diri dari Tenaga Honorer, Tenaga Wiyata Bhakti ( WB ), Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) maupun lainnya apabila saya telah diangkat sebagai Perangkat Desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau paksaan dari pihak manapun dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................................tg;........................... Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 6.000,-
---------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA/ KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK SETELAH DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : -
Nama
: .......................................................................................................
-
Tempat/ Tanggal Lahir
: .........................................................................................
-
Jenis Kelamin
: .......................................................................................................
-
Agama
: .......................................................................................................
-
Pendidikan terakhir
: .......................................................................................................
-
Pekerjaan
: .......................................................................................................
-
Alamat
: Desa ................................................ RT............/RW............ Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
saya bersedia mengundurkan diri dari anggota /
kepengurusan dalam organisasi Partai Politik, apabila saya telah dianggkat sebagai Perangkat Desa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau paksanaan dari pihak manapun dan selanjutnjya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
`
..........................................tgl. ............................... Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp.6.000,-
--------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN BANJARMANGU
DESA .......................... Alamat : Jln.......................................................................
SURAT KETERANGAN TERCATAT SEBAGAI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL DIWILAYAH DUSUN SETEMPAT NO : 470/........... /2017 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ...................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara, menerangkan dengan sesunguhnya : Nama : ...................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................... Jenis Kelamin : ...................................................................... Agama : ...................................................................... Alamat : Dusun ............................ Desa............................... RT......./RW....... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar tercatat sebagai penduduk Desa .................................. ( KK No.................................................... KTP No............................................. ) dan bertempat tinggal di Dusun................................ Desa .................................... RT........./RW.......... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Demikian surat keterangan ini kami buat dan selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ................................Tgl. ......................... KEPALA DESA........................................
--------------------------------------------Mengetahui : CAMAT BANJARMANGU,
-------------------------------------------------NIP. ............................................,........
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN BANJARMANGU
DESA .......................... Alamat : Jln.......................................................................
SURAT IJIN Nomor : 141.32/
/2017
Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal ..........Pebruari 2017, perihal permohonan ijin mendaftar sebagai calon Sekretaris Desa. Sehubungan dengan hal tersebut kami memberi rekomendasi kepada : Nama
: .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir
: .....................................................................
Jenis Kelamin
: .....................................................................
Agama
: .....................................................................
Jabatan Sekarang
: ......................................................................
Alamat
: Desa....................................... RT........../RW......... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara.
Atas permohonan dimaksud kami menyetujui
dan memberikan ijin kepada yang bersangkutan
mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa dalam formasi jabatan ........................................... Desa ................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Demikian surat ijin ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..................................... tgl................................ KEPALA DESA .......................................
------------------------------------------Mengetahui CAMAT BANJARMANGU,
----------------------------------------NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN BANJARMANGU Alamat : Jln.Raya Banjarmangu No.5 Telp.(0286) 5986606 Banjarmangu . 533452
SURAT IJIN Nomor : 141.32/
/2017
Berdasarkan surat dari Saudara .................................... tanggal........... Pebruari 2017, perihal Permohonan Ijin Mendaftar Menjadi Perangkat Desa. Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Banjarmangu atas nama Bupati Banjarnegara memberi rekomendasi kepada : Nama : ................................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : ................................................................... Jenis Kelamin : ................................................................... Agama : ................................................................... Pendidikan Tertinggi : .................................................................... Jabatan : Ketua/Anggota BPD Desa ................................................. Alamat : Desa ............................................ RT........../ RW............. Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Atas permohonan dari yang namanya tersebut diatas pada prinsipnya kami menyetujui serta memberi Ijin kepada yang bersangkutan selakun Ketua/anggota BPD mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa dalam formasi Jabatan ......................................................................... Desa ......................................... Kecamatan Banjarmangu Kabupaten Banjarnegara. Demikian surat ijin ini kami buat untuk dapat digunakan senagauimana mestinya.
................................. tgl......................... CAMAT BANJARMANGU,
TRI SETYO HADI PURNOMO, BA Pembina Tk. I NIP. 19591225 198504 1 001
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PERANGKAT DESA pas foto 4x6 I. DATA PRIBADI 1.
Nama lengkap
: ....................................................... .......................
2.
Tempat/tanggal lahir
: ...............................................................................
3.
Jenis kelamin
: ........................................................ ......................
4.
Agama
: ................................................................. .............
5.
Status perkawinan
: Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda ( * )
6.
Pekerjaan
: ................................................................................
7.
Alamat
: RT........../RW........... Dusun ....................................... Desa ....................................Kecamatan Banjarmangu Kabaupaten Banjarnegara
8.
Kegemaran/ hobby
:.................................................................................
II. PENDIDIKAN No.
Tingkat
Nama Sekolah/ PT dan
Pendidikan 1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
D1/D2
5.
S1
6.
S2
III.
Jurusan
Lulus Tahun
Tempat Sekolah
KURSUS/ PELATIHAN No.
Nama Kursus/ Pelatihan
Penyelenggara
Tahun
1. 2. 3. 4.
IV. RIWAYAT/ PENGALAMAN KERJA No.
Riwayat/pengalaman
Dari Tahun
Pekerjaan
Sampai dengan Tahun
Keterangan
V. ORGANISASI KEMASYARAKATAN No.
Nama Organisasi
Kedudukan Dalam
Tahun
Keterangan
Tahun
Keterangan
Organisasi
VI.
ORGANISASI POLITIK No.
Nama Organisasi
Kedudukan Dalam Organisasi
VII.
PIAGAM PENGHARGAAN No.
Piagam Penghargaan
Tahun
Ketarangan
VIII. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA No.
Nama
Hubungan
Tempat dan
Keluarga
Tgl. Lahir
L /P`
AK/AA
Pekerjaan
Keterangan : -
AK
= Anak Kandung
-
AA
= Anak Angkat Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya dapat
digunakan sebagaimana mestinya. ....................................tgl............................. Yang membuat, --------------------------------------Mengetahui : Kepala Desa ..................................
-------------------------------------------
