00/Form-37/KP2T/2016
Nomor Lampiran Perihal
Blitar, ................................... Kepada : Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Jl. Jawa No. 64b di Blitar
: .......... : 1 ( satu ) berkas : Permohonan SIA
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data dan lampiran sebagai berikut : 1.
2.
3.
PEMOHON Nama pemohon Nomor SIK/SP STRA Nomor KTP Alamat sesuai KTP
: : : :
Alamat domisili
:
Pekerjaan Nomor telepon NPWP
: : :
............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................
APOTEK Nama Apotek Alamat Nomor telepon Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: : : : : :
............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................
FASILITAS APOTEK Kepemilikan Apotek Nama pemilik sarana Alamat NPWP
: : : :
............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................
Lampiran : 1.
Permohonan tertulis bermaterai Rp. 6.000,-
2.
Foto copy STRA ( Surat Tanda Registrasi Apoteker ) yang masih berlaku ;
3.
Surat Izin Praktik Apoteker ( SIPA ) bagi tenaga Apoteker yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar;
4.
Foto copy KTP Apoteker
5.
Foto copy denah bangunan
6.
Fotocopy HO
7.
Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor SIK.TTK yang masih berlaku ;
8.
Daftar perincian alat perlengkapan apotek
9.
Surat pernyataan dari apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain bermaterai Rp. 6.000,-
00/Form-37/KP2T/2016
10.
Fotocopy surat Izin Atasan Langsung (bagi Apoteker sebagai Pegawai Instansi Pemerintah) bila Apoteker tersebut menjadi Apoteker Pendamping di apotek ;
11.
Akte perjanjian kerjasama dengan Notaris antara Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek ;
12.
Surat pernyataan pemilik sarana Apotek tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang kefarmasian bermaterai Rp. 6.000,-
13.
Surat pernyataan menerima apoteker sebagai pengelola apotek oleh pemilik sarana
14.
Surat pernyataan Apoteker Pengelola Apotek tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di bidang kefarmasian bermaterai Rp. 6.000,-
15.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup menjadi Apoteker Pengelola Apotek bermaterei Rp. 6.000,-
16.
Surat keterangan dari Puskesmas setempat dimana sarana tersebut berada ;
17.
Asli Surat Izin Apotek (SIA) bagi apotek yang melakukan perpanjangan izin apotek
18.
Fotocopy sertifikat tanah / perjanjian sewa menyewa bangunan ( status bangunan ) ;
19.
Surat ketenagaan Apoteker dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur ( bagi Apoteker baru lulus
20.
Rekomendasi dari Organisasi Profesi IAI Cabang Blitar Raya
Semua persyaratan dibuat rangkap 2 ( dua ). Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Pemohon Materai Rp. 6000,-
( ................................................ )
00/Form-38/KP2T/2016
DAFTAR TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN APOTEK ............................................... JL. ................................................................. KOTA BLITAR
NO
NAMA TTK
ALAMAT
PENDIDIKAN
TAHUN LULUS
NO SIK TTK
APOTEKER PENGELOLA APOTEK ”..............................................................”
__________________________
00/Form-38/KP2T/2016
DAFTAR RINCIAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN APOTEK ” ..........................................................” JL. ...................................................... KOTA BLITAR
NO
NAMA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
KEADAAN JUMLAH BAIK
RUSAK
1
APOTEKER PENGELOLA APOTEK ”..............................................................”
__________________________
00/Form-38/KP2T/2016
SURAT PERNYATAAN APOTEKER TIDAK BEKERJA DI FASILITAS KEFARMASIAN LAIN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker
: ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
:
………………………………………………………………………..
Nomor STRA
:
………………………………………………………………………..
Nomor SIPA
:
………………………………………………………………………..
Alamat rumah
:
……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain. Demikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, ………………………………………. Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000
_____________________________
00/Form-38/KP2T/2016
SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERUNDANG – UNDANGAN DI BIDANG KEFARMASIAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama pemilik sarana apotek
:
………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
:
………………………………………………………………………..
Alamat rumah
:
………………………………………………………………………..
Nomor telepon
:
………………………………………………………………………..
Nomor KTP
:
………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan tidak terlibat pelanggaran perundang – undangan di bidang kefarmasian dan bersedia untuk mentaati semua peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, ………………………………………. Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000
_____________________________
00/Form-38/KP2T/2016
SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA MENERIMA APOTEKER SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB APOTEK Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama pemilik sarana apotek
:
………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
:
………………………………………………………………………..
Alamat rumah
:
………………………………………………………………………..
Nomor KTP
:
………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan menyetujui dan menerima apoteker yang namanya tersebut di bawah ini : Nama apoteker
:
………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
:
………………………………………………………………………..
Alamat
:
………………………………………………………………………..
Nomor rekomendasi IAI
:
………………………………………………………………………..
Nomor SIPA
:
………………………………………………………………………..
sebagai Apoteker Pengelola Apotek di Apotek …………………………………………. Sesuai dengan perjanjian yang telah dibuat. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, ………………………………………. Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000
_____________________________
00/Form-38/KP2T/2016
SURAT PERNYATAAN APOTEKER TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERUNDANG – UNDANGAN DI BIDANG KEFARMASIAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
:
………………………………………………………………………..
Nomor STRA
:
………………………………………………………………………..
Nomor SIPA
:
………………………………………………………………………..
Nomor Rekomendasi IAI Cabang
:
………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan tidak terlibat pelanggaran perundang – undangan di bidang kefarmasian dan bersedia untuk mentaati semua peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, ………………………………………. Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000
_____________________________
00/Form-38/KP2T/2016
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN APOTEKER MENJADI PENGELOLA APOTEK Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama apoteker
: …………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir
:
…………………………………………………………………………..
Nomor STRA
:
…………………………………………………………………………..
Nomor SIPA
:
…………………………………………………………………………..
Nomor Rekomendasi IAI Cabang
:
…………………………………………………………………………..
Alamat rumah
:
…………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk menjadi Apoteker Pengelola Apotek di fasilitas pelayanan kefarmasian : Nama apotek
: ………………………………………………………………………..
Alamat apotek
:
………………………………………………………………………..
No. Telepon
:
………………………………………………………………………..
dengan penuh tanggungjawab dan mentaati peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, ………………………………………. Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000
____________________________
