Lampiran Nomor Tanggal
: : :
Keputusan Menteri Keuangan 227/KMK.017/1993 26 Februari 1993
CONTOH FORMULIR A PERUBAHAN PERATURAN DANA PENSIUN (Pilih satu kotak dan beri tanda silang)
Dana Pensiun Baru
Dana Pensiun Baru hasil Pemisahan
Penyesuaian YDP menjadi Dana Pensiun
Program Pensiun yang belum mendapat pengesahan ..............., ........................................................
Nomor Lampiran Perihal
: : :
Permohonan Pengesahan Pembentukan DPPK/Penyesuaian Yayasan Dana Pensiun
Yth.
Kepada Menteri Keuangan Republik Indonesia Up. Direktur Dana Pensiun Direktorat Jenderal Lembaga Keuangan Gedung A, lantai VIII Jl. Dr. Wahidin 1 Jakartaa 10710
Menunjuk Undang-undang No. 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun dan peraturan pelaksanaannya, dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan pembentukan Dana Pensiun Pemberi Kerja/ penyesuaian Yayasan Dana Pensiun, dengan menyampaikan keterangan sebagai berikut :
BAGIAN 1. DANA PENSIUN a. Nama
:
b. NPWP
:
c. Alamat
: (Gedung)
(No.Ruangan)
(Jalan) (Kota) (Kode Pos)
(PO BOX)
No. Telepon
-
No.Fax Alamat Kantor di Jakarta
-
: (Gedung)
(No.Ruangan)
(dalam hal Kantor Pusat di luar Jakarta)
(Jalan) (Kota) (Kode Pos)
No. Telepon
-
No. Fax d. Jenis Program Pensiun
:
Manfaat Pasti
Iuran Pasti
(Pilih satu kotak dan beri tanda silang)
Lengkapi huruf e dan f (untuk Yayasan Dana Pensiun) e. Nomor Pengesahan
:
f.
:
Tanggal Pengesahan
(tanggal)
(bulan)
(tahun)
BAGIAN 2. PENDIRI a
Nama
:
b
NPWP
:
c
Alamat
: (Gedung)
(No. Ruangan)
(Jalan) (Kota) (Kode Pos)
(PO BOX)
No. Telepon
-
No. Fax
d
Bentuk Organisasi
:
-
PT
BUMD
PT (Persero)
Koperasi
Perum
Usaha Perorangan
Usaha Bersama (Mutual)
Lain-lain, sebutkan
Pertanian, Kehutanan & Perikanan
Pengangkutan
Pertambangan & Penggalian
Komunikasi
Industri Pengolahan
Bank & Lembaga Keuangan
Listrik, Gas dan Air Minum
Jasa
Perdagangan
Bangunan
Hotel & Restoran
Lain-lain, sebutkan
(Pilih satu kotak dan beri tanda silang)
e
Kegiatan Utama
:
(Pilih satu kotak dan beri tanda silang)
Jumlah Pekerja Pria :
Wanita :
Pria :
Wanita :
Jumlah Peserta
BAGIAN 3 MITRA PENDIRI Jumlah : (apabila jumlah Mitra Pendiri lebih dari 1 dimuat dalam Lembar Kerja Tambahan)
a. Nama
:
b. NPWP
:
c. Alamat
: (Gedung)
(No. Ruangan)
(Jalan) (Kota) (Kode Pos)
(PO BOX)
No. Telepon
-
No. Fax d. Bentuk Organisasi
:
-
PT
BUMD
PT Persero
Koperasi
Perum
Usaha Perorangan
Usaha Bersama (Mutual)
Lain-lain, sebutkan
Pertanian, Kehutanan & Perikanan
Pengangkutan
Pertambangan & Penggalian
Komunikasi
Industri Pengolahan
Bank & Lembaga Keuangan
Listrik, Gas dan Air Minum
Jasa
Perdagangan
Bangunan
Hotel & Restoran
Lain-lain, sebutkan
(Pilih satu kotak dan beri tanda silang)
e. Kegiatan Utama
:
(Pilih satu kotak dan beri tanda silang)
f.
Jumlah Pekerja
g.
Jumlah Peserta
Pria :
Wanita :
Pria :
Wanita :
BAGIAN 4. PENGURUS a. Jumlah
:
b. Tanggal Berlakunya Penunjukan
:
(tanggal)
(bulan)
(tahun)
Nama, jabatan dan tanggal penunjukan setiap anggota Pengurus dicantumkan dalam Lembar Tambahan.
BAGIAN 5. DEWAN PENGAWAS a. Jumlah
:
Jumlah wakil dari Pemberi Kerja
:
Jumlah wakil dari Peserta
:
b. Tanggal Berlakunya Penunjukan
:
(tanggal)
(bulan)
(tahun)
Nama, jabatan, mewakili pihak, dan tanggal penunjukan setiap anggota Dewan Pengawas dicantumkan dalam Lembar Tambahan.
BAGIAN 6. PENERIMA TITIPAN a. Nama
:
b. NPWP
:
c. Alamat
: (Gedung)
(No. Ruangan)
(Jalan)
(Kota) (Kode Pos)
(PO BOX)
No. Telepon
-
No. Fax d. Nomor Izin
:
e. Tanggal izin
:
-
(tanggal)
f.
Tanggal Berlakunya Penunjukan :
(bulan)
(tanggal)
(tahun)
(bulan)
(tahun)
BAGIAN 7. AKTUARIS (hanya untuk Program Pensiun Manfaat Pasti) a. Nama
:
Nama Perusahaan
:
b
NPWP
:
c
Alamat
: (Gedung)
(No. Ruangan)
(Jalan) (Kota) (Kode Pos)
(PO BOX)
No. Telepon
-
No. Fax c
Nomor Izin
:
e
Tanggal Izin
:
-
(tanggal)
f
Tanggal Valuasi
:
(bulan)
(tanggal)
(tahun)
(bulan)
(tahun)
BAGIAN 8. LAMPIRAN Beri tanda silang pada kolom yang disediakan apabila dokumen dilampirkan. a. Peraturan Dana Pensiun baru (rangkap dua) b. Pernyataan tertulis Pendiri c. Persetujuan pemegang saham atas pernyataan tertulis Pendiri d. Pernyataan tertulis Mitra Pendiri e. Persetujuan pemegang saham atas pernyataan tertulis Mitra Pendiri f. Arahan Investasi g. Surat Penunjukan Pengurus h. Pernyataan tertulis anggota Pengurus i. Surat Penunjukan Dewan Pengawas j. Pernyataan tertulis anggota Dewan Pengawas k. Surat Penunjukan Penerima Titipan l. Surat Perjanjian Pengurus dengan Penerima Titipan m. Fotokopi NPWP Dana Pensiun n. Daftar Riwayat Hidup Anggota Pengurus termasuk dokumen pendukungnya o. Daftar Riwayat Hidup Anggota Dewan Pengawas termasuk dokumen pendukungnya p. Laporan Aktuaria (untuk Program Pensiun Manfaat Pasti) q. Neraca Awal r. Anggaran Dasar dan Peraturan Pensiun Yayasan Dana Pensiun yang berlaku sebelum tgl. 20 April 1992 s. Peraturan Pensiun /KKB /Tanda Bukti lainnya tentang penyelenggaraan Program Pensiun. t. Rekapitulasi Peserta per 20 April 1992 untuk Dana Pensiun yang menyelenggarakan program pembayaran sekaligus, berdasarkan pengelompokan usia dari jumlah Peserta u. Laporan Keuangan per 31 Desember 1991 yang telah diaudit oleh Akuntan Publik v. Laporan Aktuaria per 31 Desember 1991 (hanya untuk Program Pensiun Manfaat Pasti) JUMLAH DOKUMEN YANG DISERTAKAN DALAM PERMOHONAN INI Demikian permohonan ini disampaikan, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tanda Tangan
Nama Jelas
Jabatan Tembusan Yth. : Direktur Jenderal Lembaga Keuangan Catatan Bagian 8 : - Untuk Penyesuaian Yayasan Dana Pensiun Lampiran yang harus disertakan seluruh Bagian 8, kecuali huruf p, q, dan s. - Untuk Pembentukan Dana Pensiun baru berdasarkan Ps. 57 Peraturan Pemerintah No. 76 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun Pemberi Kerja Lampiran yang harus disertakan seluruh Bagian 8, kecuali huruf p dan q.
