Perihal
: Permohonan Program Bidikmisi Tahun 2017
Yth. Rektor IAIN Batusangkar Assalamu’alaikum Wr,Wb Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM Tempat/ Tgl Lahir Fakultas Jurusan Alamat Rumah
: : : : : :
Alamat Kost
:
No. HP/Telp
:
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sebagai penerima Program Bidkmisi Tahun 2017, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Formulir rekomendasi sekolah 2. Mengisi Surat Pernyataan (form dapat di download pada web IAIN Batusangkar); a. Keabsahan data b. Bebas Narkoba dan Tidak Merokok c. Kode Etik dan Tata Tertib Mahasiswa d. Foto rumah sendiri sebanyak 5 buah (Foto depan, samping, dalam, loteng dan foto dapur) 3. Paspoto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar; 4. Fotokopi (ressu) bukti pendaftaran ulang bagi mahasiswa IAIN Batusangkar; 5. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir Kepala Sekolah atau Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah (bagi yang belum memiliki ijazah); 6. Fotokopi rapor semester 1 (satu) sampai dengan 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 7. Fotokopi Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah; 8. Surat Keterangan Prestasi dan Bukti Pendukung Prestasi yang dilegalisir Kepala Sekolah; 9. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan Wali Nagari/Kepala Desa (dapat didukung oleh KPS, KIP, jamkesmas, atau bukti lainnya); 10. Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali yang dikeluarkan Wali Nagari/Kepala Desa; 11. Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Susunan Keluarga; 12. Fotokopi rekening listrik/struk pembayaran bulan terakhir (jika tersedia aliran listrik); 13. Fotokopi bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali (apabila mempunyai bukti pembayaran). 14. Menyerahkan berkas kepada Panitia Rekrutmen Program Bidikmisi Tahun 2017 pada Sub Bagian Kemahasiswaan IAIN Batusangkar. Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangan dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih. Orang Tua/Wali,
……………, .............................2017 Hormat Saya,
……………………………………..
..............................................................
A-1/ Contoh Surat Permohonan Dan Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/ Tgl Lahir Fakultas Jurusan Alamat Rumah
: : : : : :
Alamat Kost
:
No. HP/Telp
:
dengan ini menyatakan dengan sejujurnya bahwa data dan keterangan yang saya lampirkan dalam permohonan ini adalah sah dan benar serta sesuai dengan kenyataan. Apabila keterangan yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataannya, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui, Orang Tua/Wali,
...........................................
A-2/ Contoh Surat Permohonan Dan Surat Pernyataan
……….., ………………………. Hormat Saya,
............................................... NIM.
2017
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN BUKAN PEROKOK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/ Tgl Lahir Fakultas Jurusan Alamat Rumah
: : : : : :
Alamat Kost
:
No. HP/Telp
:
dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang; Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika. 2. Saya bukan perokok dan tidak akan merokok selama menjadi penerima Bidikmisi IAIN Batusangkar. 3. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika saya melanggar pernyataan ini. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Orang Tua/Wali,
...........................................
A-3/ Contoh Surat Permohonan Dan Surat Pernyataan
……….., …………………………. Hormat Saya,
............................................... NIM.
2017
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI KODE ETIK DAN TATA TERTIB MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIM
:
Tempat/ Tgl Lahir
:
Fakultas
:
Jurusan
:
Alamat Tempat Tinggal
:
No. HP/Telp
:
dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya bersedia mematuhi kode etik dan tata tertib mahasiswa IAIN Batusangkar. 2. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika saya melanggar pernyataan ini. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Orang Tua/Wali,
...........................................
A-4/ Contoh Surat Permohonan Dan Surat Pernyataan
……….., …………………………. Hormat Saya,
............................................... NIM.
2017
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN FOTO RUMAH/TEMPAT TINGGAL SENDIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIM
:
Tempat/ Tgl Lahir
:
Fakultas
:
Jurusan
:
Alamat Tempat Tinggal
:
No. HP/Telp
:
dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bahwa foto rumah yang terdapat dalam surat ini benar adanya. 2. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika pernyataan ini tidak benar.
Foto depan
Foto samping
Foto dalam
Foto Loteng
Foto Dapur
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Orang Tua/Wali,
……………………………………..
A-5/ Contoh Surat Permohonan Dan Surat Pernyataan
……………, .............................2017 Hormat Saya,
..............................................................
