SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

Lampiran 1

:

PERATURAN BUPATI BANGKA BARAT Nomor : 53 Tahun : 2013

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN Perihal : Pendaftaran Objek Pajak Baru PBB Kepada Yth, Kepala DPPKA Kab. Babar c/q Kepala Bidang PBB dan BPHTB di – Muntok Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Alamat

: .................................. : ..................................

Dengan ini mengajukan pendaftaran objek pajak bumi dan bangunan atas nama tersebut diatas, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Identitas Lainnya fotocopy Surat Tanah (Sertifikat/Surat Kapling/SKT/Dokumen Lainnya) fotocopy Surat Bangunan (IMB/IPB/Surat Keterangan dari Lurah/Kades) Blanko SPOP dan LSPOP yang telah diisi fotocopy NPWPD atau pernyataan tidak mempunyai NPWPD ...................................................................................................

Demikian atas kebijakan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........, ...........................20.. Hormat Kami,

(wajib pajak)

SURAT TEGORAN PENGEMBALIAN SPOP/LSPOP

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET

Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Barat, Daya Baru Pal IV Telepon Operator/Fax ( 0716) 7323026, Muntok 33351

..................................., tgl-bln-thn Yth. .................. Di ............................

SURAT TEGORAN PENGEMBALIAN SPOP/LSPOP No : ........ / ......... / 1.20.16 / 20.. Menurut tata usaha kami, hingga saat ini Saudara belum mengembalikan Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP) dan Lampiran Surat Pemberitahuan Objek Pajak (LSPOP) Pajak Bumi dan Bangunan yang kami sampaikan kepada Saudara pada tanggal .... No: ....................... Berhubung dengan itu, Saudara diberi kesempatan terakhir untuk mengembalikan Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP) dimaksud, dalam jangka waktu...(...........) hari,terhitung mulai tanggal........................... Apabila dalam jangka waktu tersebut diatas terlampaui, maka Saudara akan dikenakan ketetapan pajak ditambah dengan denda administrasi 25% dihitung dari PBB P-2 yang terhutang dengan Pasal 75 ayat (1) Peraturan Bupati Bangka Barat Nomor 53 Tahun 2013. Kepala DPPKA

................................................... NIP............................................

SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PENGEMBALIAN SPOP/LSPOP



..................................., tgl-bln-thn Yth. .................. Di ............................

SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PENGEMBALIAN SPOP/LSPOP No : ........ / ......... / 1.20.16 / 20.. Berkenaan dengan surat permohonan saudara tanggal ........... no: ................ dengan ini kami dapat menyetujui perpanjangan waktu pengembalian Surat Pemberitahuan Objek Pajak (SPOP) dan Lampiran Surat Pemberitahuan Objek Pajak (LSPOP) Pajak Bumi dan Bangunan tahun ........ atas nama .................. selama jangka waktu ......... ( ................) hari, terhitung tanggal ........................... Apabila dalam jangka waktu tersebut diatas terlampaui, maka Saudara akan dikenakan ketetapan pajak ditambah dengan denda administrasi 25% dihitung dari PBB P-2 yang terhutang dengan Pasal 75 ayat (1) Peraturan Bupati Bangka Barat Nomor 53 Tahun 2013. Kepala DPPKA

................................................... NIP............................................

FORMULIR SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (SPOP)

DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET

No. Formulir

KABUPATEN BANGKA BARAT Selain yang diisi oleh Petugas (bagian yang diarsir), diisi oleh Wajib Pajak

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

Beri tanda silang pada kolom yang sesuai

1. JENIS TRANSAKSI

1. Perekaman Data

PR

DT II

2. Pemutakhiran Data

KEC

KEL/DES

3. Penghapusan Data

BLOK

NO URUT

KODE

2. NOP 3. NOP BERSAMA A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 4. NOP ASAL 5. NO. SPPT LAMA B. DATA LETAK OBJEK PAJAK 6. NAMA JALAN

7. BLOK/KAV/NOMOR

8. NAMA KELURAHAN / DESA

9. RW

10. RT

C. DATA SUBJEK PAJAK 11. STATUS

1. Pemilik

2. Penyewa

3. Pengelola

4. Pemakai

5. Sengketa

12. PEKERJAAN

1. PNS *)

2. ABRI

3. Pensiunan *)

4. Badan

5. Lainnya

13. NAMA SUBJEK PAJAK

14. NPWPD

15. NAMA JALAN

16. BLOK/KAV/NOMOR

17. KELURAHAN / DESA

18. RW 19. RT

20. KABUPATEN / KOTAMADYA - KODE POS

21. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP)

D. DATA TANAH 22. LUAS TANAH (M2) 24. JENIS TANAH

23. ZONA NILAI TANAH

1. Tanah + Bangunan

2. Kavling Siap Bangun

3. Tanah Kosong

4. Fasilitas Umum

Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan

Dilanjutkan di halaman berikutnya

E. DATA BANGUNAN 25. JUMLAH BANGUNAN F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Peraturan Bupati Bangka Barat No. 53 Tahun 2013. 65. NAMA SUBJEK PAJAK/ KUASANYA

27. TANGGAL

28. TANDA TANGAN

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat kuasa harap dilampirkan - Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak - Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Perbup No. 53 Tahun 2013.

G. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG PETUGAS PENDATA 29. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG /

/

33. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

30. TANDA TANGAN

34. TANDA TANGAN

31. NAMA JELAS

35. NAMA JELAS

32. NIP

36. NIP

/

/

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

KETERANGAN : -

-

Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak (tanpa skala), yang dihubungkan dengan jalan raya/jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain yang mudah diketahui oleh umum. Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, selatan, timur dan barat.

Contoh Penggambaran

Jl. Kerinci Ali Karno Saidi Burhan

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (SPOP) PERHATIAN

-

Isilah formulir ini dengan benar, lengkap dan gunakan huruf balok. Pengisian ‘huruf’ dimulai dari kotak awal. Pengisian ‘angka’ dimulai dari kotak akhir secara berurutan dengan angka terakhir dari kanan ke kiri.

No. Formulir DINAS PENDAPATAN DAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET JENIS TRANSAKSI NOP NOP BERSAMA A.

B.

: Diisi oleh petugas : Diisi oleh petugas : Diisi oleh petugas : Diisi oleh petugas : Diisi oleh petugas

INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU NOP ASAL NO SPPT LAMA

: Diisi oleh petugas : Diisi oleh petugas

DATA LETAK OBJEK PAJAK NAMA JALAN: isilah dengan nama alamat objek pajak. Gunakan singkatan sebagai berikut : JL untuk Jalan KAV BJ untuk Banjar KO DS untuk Dusun SB BLK untuk Belakang DLM

untuk Kavling untuk Komplek untuk Subak untuk Dalam

GG KP LK UJ

untuk Gang untuk Kampung untuk Lingkungan untuk Ujung

BLOK/KAV/NOMOR

: Isilah dengan Nomor, Blok, Kaveling. Contoh Pengisian NAMA JALAN – BLOK/KAV/NOMOR NAMA JALAN BLOK/KAV/NOMOR JL HR RASUNA SAID KAV B7 JL SRIWIJAYA IV 10 JL LABU GG III 15 GG AYUB 28 KP RAMBUTAN BLOK C1-22 JL CEMPAKA PUTIH ELOK BLK BLOK D1-15 C.

D.

DATA SUBJEK PAJAK STATUS

:

PEKERJAAN

:

NAMA SUBJEK PAJAK

:

NPWPD

:

NAMA JALAN

:

KELURAHAN/DESA

:

RW/RT KABUPATEN/KOTA MADYA – KODE POS

:

NOMOR KTP

:

DATA TANAH LUAS TANAH

:

:

Berilah tanda silang (X) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya pada saat formulir diisi. Berilah tanda silang (X) pada butir 1 (PNS), 2(ABRI), 3(Pensiunan) jika penghasilan subjek pajak semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiun. Butir 4 (Badan) diberi tanda silang (X) jika objek pajak tersebut milik Badan atau Pemerintah. Butir 5 (Lainnya) diberi tanda silang (X) jika subjekpajak adalah PNS, ABRI, Pensiunan yang mempunyai penghasilan lain diluar gaji atau uang pensiunan, dan pekerjaan lainnya selain PNS, ABRI dan Pensiunan. Isilah dengan lengkap. Gelar, titel, pangkat dan yang sejenis, penulisannya disingkat di belakang nama subjek pajak setelah koma diberi jarak satu spasi dan diakhiri dengan titik. Contoh : ALI, H. SUWARNO, JEND. JOHANNES, PROF.DR.IR.SH. Isilah dengan Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) yang sudah ditetapkan oleh DPPKA Kab. Bangka Barat. Jika objek pajak milik perorangan maka NPWPD yang dicantumkan adalah NPWPD Perseorangan. Isilah dengan nama jalan/alamat subjek pajak sesuai petunjuk huruf B. Isilah dengan nama Kelurahan/Desa dimana subjek pajak bertempat tinggal. Isilah dengan nama RW/RT dimana subjek pajak bertempat tinggal. Isilah dengan nama Kabupaten /Kodya dan nomor kode pos dimana subjek pajak bertempat tinggal. Isilah dengan Nomor KTP dari subjek pajak perseorangan.

Isilah dengan luas tanah objek pajak yang dimiliki/dimanfaatkan (dalam meter persegi) sesuai dengan petunjuk pengisian angka.

E.

F.

G.

ZONA NILAI TANAH JENIS TANAH

: :

Diisi oleh petugas. Berilah tanda silang (X) sesuai dengan pemanfaatan tanah, pada Kolom yang tersedia.

DATA BANGUNAN JUMLAH BANGUNAN

:

Isilah dengan jumlah bangunan yang ada pada objek pajak (bidang tanah) yang bersangkutan. Setiap bangunan, adanya harus dirinci ke dalam satu lampiran SPOP.

DATA BANGUNAN NAMA SUBJEK PAJAK/KUASANYA, TANGGAL, TANDATANGAN : Isilah di atas masing-masing garis yang disediakan. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG : Diisi oleh petugas.

SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK Diisi/digambar oleh Subjek Pajak jika subjek pajak mendaftarkan objek pajaknya. Apabila kegiatan pendataan dilakukan oleh Direktorat Jenderal Pajak, Sket/Denah Lokasi

FORMULIR LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (LSPOP) LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK 1. JENIS TRANSAKSI

No. Formulir

1. Perekaman Data

2. Pemutakhiran Data

3. Penghapusan Data

4. Penilaian Individual PR

DT II

KEC

KEL/DES

BLOK

NO.URUT

KODE 3. JUMLAH BNG

2. NOP

4. BANGUNAN KE

A. RINCIAN DATA BANGUNAN 5. JNS PENGGUNAAN BANGUNAN

1. Perumahan

2. Perkantoran Swasta

3. Pabrik

4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko

5. Rumah Sakit/Klinik

6. Olah Raga/Rekreasi

7. Hotel/Wisma

8. Bengkel/Gudang/Pertanian

9. Gedung Pemerintah

10. Lain-lain

11. Bng Tidak Kena Pajak

12. Bangunan Parkir

13. Apartemen

14. Pompa Bensin

15. Tangki Minyak

16. Gedung Sekolah 6. LUAS BANGUNAN (M2) 8. THN DIBANGUN

7. JUMLAH LANTAI

9. THN DIRENOVASI

10. DAYA LISTRIK TERPASANG (WATT)

11. KONDISI PADA UMUMNYA

1. Sangat Baik

2. Baik

3. Sedang

4. Jelek

12. KONSTRUKSI

1. Baja

2. Beton

3. Batu Bata

4. Kayu

13. ATAP

1. Decrabon/ Beton/ Gtg Glazur

2. Gtg Beton/ Aluminium

3. Gtg Biasa/ Sirap

4. Asbes

5. Seng

14. DINDING

1. Kaca/ Aluminium

2. Beton

3. Batu Bata/ Conblok

4. Kayu

5. Seng

4. Ubin PC

5. Semen

6. Tidak ada 15. LANTAI

1. Marmer

2. Keramik

3. Teraso

16. LANGIT-LANGIT

1. Akustik/ Jati

2. Triplek/Asbes Bambu

3. Tidak ada

B. FASILITAS 17. JUMLAH AC

Split

Window

19. LUAS KOLAM RENANG (M2)

DGN LAMPU Beton

2. Dengan Pelapis TNP LAMPU

26. JML SALURAN PES. PABX

2. Tidak Ada

Sedang 22. JUMLAH LIFT Penumpang

23. JUMLAH TANGGA BERJALAN

Kapsul

Lbr ≤ 0,80 M

Tanah Liat/ Rumput

Barang

Lbr > 0,80 M

25. PEMADAM

Berat Dengan Penutup Lantai

Aspal

24. PANJANG PAGAR (M) BAHAN PAGAR

1. Ada

20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M2) Ringan 1. Diplester

21. JUMLAH LAPANGAN TENIS

18. AC Sentral

1. Hydrant

1.Ada

2. Tidak Ada

2. Sprinkler

1.Ada

2. Tidak Ada

3. Fire Al.

1.Ada

2. Tidak Ada

KEBAKARAN

1. Baja/Besi

2. Bata/Batako

27. KEDALAMAN SUMUR ARTETIS (M)

Dilanjutkan dihalaman selanjutnya

C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8 PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB = 3/8) 28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG (M) 30. DAYA DUKUNG LANTAI (Kg/M2)

31. KELILING DINDING (M)

32. LUAS MEZZANINE (M2)

D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON-STANDARD PERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (JPB = 2/9) 33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2

3. Kelas 3

TOKO / APOTIK / PASAR / RUKO (JPB = 4) 34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1

2. Kelas 2

3. Kelas 3

RUMAH SAKIT / KLINIK (JPB = 5) 35. KELAS BANGUNAN

2. Kelas 2

3. Kelas 3

1. Kelas 1

36. LUAS KMR DNG AC SENTRAL (M2)

4. Kelas 4

4. Kelas 4

37. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2)

OLAH RAGA / REKREASI (JPB = 6) 38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1

2. Kelas 2

HOTEL/WISMA (JPB = 7) 39. JENIS HOTEL

1. Npn-Resort

40. JUMLAH BINTANG

1. Bintang 5

41. JUMLAH KAMAR

2. Resort 2. Bintang 4

3. Bintang 3

42. LUAS KMR DGN

4. Bintang 1-2

5. Non Bintang

43. LS RUANG LAIN DNG

AC SENTRAL (M2)

AC SENTRAL (M2)

BANGUNAN PARKIR (JPB = 13) 44.TIPE BANGUNAN

1.Tipe 4

2. Tipe 3

3. Tipe 2

4. Tipe 1

APARTEMEN (JPB = 13) 45. KELAS BANGUNAN

1. Kelas 1

2. Kelas 2

3. Kelas 3

4. Kelas 4

46. JUMLAH APARTEMEN

47. LUAS KMR DGN

AC SENTRAL (M2)

AC SENTRAL (M2)

TANGKI MINYAK (JPB = 15) 49. KAPASITAS TANGKI (M3) GEDUNG SEKOLAH (JPB = 16) 51. KELAS BANGUNAN

48. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (M2)

50. LETAK TANGKI

1. Kelas 1

1. Di Atas Tanah

2. Di Bawah Tanah

Kelas 2 E. PENILAIAN INDIVIDUAL (X 1000 Rp.)

52. NILAI SISTEM

53. NILAI INDIVIDUAL F. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA 54. TGL KUNJUNGAN KEMBALI 55. TGL PENDATAAN

MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

/

/

/

/

59. TGL PENELITIAN

56. TANDA TANGAN

60. TANDA TANGAN

57. NAMA JELAS

57. NAMA JELAS

58. NIP

58. NIP

/

/

PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN SPOP UNTUK SUBJEK PAJAK 1. 2. 3. 4. A.

B.

Jenis Transaksi NOP Jumlah Bangunan Bangunan Ke

: : : :

Diisi oleh petugas Diisi oleh petugas Diisi oleh petugas Diisi oleh petugas

RINCIAN DATA BANGUNAN 5. Jenis Penggunaan Bangunan (JPB)

:

Berilah tanda silang (x) sesuai dengan pemanfaatan bangunan saat ini. Apabila penggunaan satu bagunan lebih dari satu jenis, masing-masing penggunaan bangunan 1 (satu) lembar lampiran SPOP sesuai dengan JPB-nya. Contoh : - Lantai basement untuk parker (JPB=12) - Lantai 1-6 untuk perkantoran (JPB=2) - Lantai 7 dan seterusnya untuk apartemen (JPB=13)

6.

Luas Bangunan

:

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Jumlah Lantai Tahun Dibangun Tahun Direnovasi Daya Listrik Terpasang/watt Kondisi Pada Umumnya Kontruksi Atap

: : : : : : :

Isilah jumlah luas lantai bangunan termasuk teras, balkon dan bangunan tambahan lainnya. Isilah jumlah lantai yang ada. Cukup jelas. Isilah dengan tahun terakhir yang direnovasi. Isilah daya listrik sesuai yang tertera dalam rekening. Cukup jelas. Cukup jelas. Berilah tanda silang (x) sesuai dengan bahan yang digunakan. Jika bahan yang digunakan lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang utama/dominan. Berilah tanda silang (x) sesuai dengan bahan yang digunakan. Jika bahan yang digunakan lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang utama/dominan. Berilah tanda silang (x) sesuai dengan bahan yang digunakan. Jika bahan yang digunakan lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang utama/dominan. Berilah tanda silang (x) sesuai dengan bahan yang digunakan. Jika bahan yang digunakan lebih dari satu jenis, pilih/cantumkan bahan yang utama/dominan.

14. Dinding

:

15. Lantai

:

16. Langit-langit

:

FASILITAS 17. Jumlah AC 18. AC Central 19. Luas kolam renang 20. Luas perkerasan halaman

: : : :

21. 22. 23. 24. 25. 26.

: : : : : :

Jumlah lapangan tennis Jumlah lift Jumlah tangga berjalan Panjang pagar, bahan pagar Pemadam kebakaran Jumlah/sal.pesawat PABX

27. Kedalaman sumur artesis

:

Cukup Jelas. Cukup Jelas. Cukup jelas. Isilah luas perkerasan halaman sesuai dengan typenya. - Kontruksi ringan : Tebal rata-rata 6 cm, biasanya menggunakan beton ringan. - Kontruksi sedang : Tebal rata-rata 10 cm, untuk parkir mobil pribadi, biasanya menggunakan beton, aspal atau paving block. - Kontruksi berat : Tebal rata-rata lebih dari 10 cm, menggunakan beton dilapis aspal, untuk halaman pabrik / industry. - Penutup lantai misalnya : dengan keramik dll. Cukup Jelas. Cukup Jelas. Cukup Jelas. Cukup Jelas. Cukup Jelas. Isilah sesuai dengan jumlah saluran telepon (extension) yang dihubungkan dengan PABX. Cukup Jelas.

PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN SPOP (UNTUK PETUGAS) A. RINCIAN DATA BANGUNAN : diisi wajib pajak. B. FASILITAS : diisi wajib pajak. C. DATA TAMBAHAN UNTUK (JPB=3/8) 28. Tinggi kolom : diisi dengan tinggi kolom bangunan 29. Lebar bentang : diisi dengan lebar bentang bangunan Contoh :

30. Daya dukung lantai 31. Keliling dinding 32. Luas Mezzanine

D.

: diisi daya dukung lantai : keliling dinding = 2 x (panjang + lebar) : Mezzanine atau lantai antara, adalah lantai tambahan yang terletak di dalam bangunan dengan ketinggian 2 -3 m dari lantai, dan biasanya digunakan untuk kantor atau tempat penyimpanan barang.

DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON STANDARD PERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (JPB=2/9) 33. Kelas bangunan : diisi kelas bangunan TOKO/APOTIK/PASAR/RUKO (JPB = 4) 34. Kelas bangunan : diisi kelas bangunan RUMAH SAKIT/KLINIK (JPB = 5) 35. Kelas bangunan : 36. Luas Kamar dengan AC Sentral : 37. Luas Ruangan Lain dengan AC Sentral

:

OLAH RAGA/REKREASI (JPB = 6) 38. Kelas bangunan :

diisi kelas bangunan Untuk mendapatkan luas, caranya dengan mengalikan jumlah kamar dengan luas sesuai type masing-masing. Diisi dengan luas ruangan selain kamar, termasuk ruang kantor dan ruangan - ruangan yang lain.

diisi kelas bangunan

HOTEL/RESTORAN/WISMA (JPB = 7) 39. Jenis hotel : Non Resort adalah jenis hotel yang biasanya terdapat di dalam kota dan aktivitas penghuni umumnya dalam rangka bisnis. Contoh : Hotel Indonesia – Jakarta, Hotel Simpang – Surabaya, Hotel Tiara – Medan.

40. Jumlah Bintang 41. Jumlah Kamar 42. Luas Kamar dengan AC Sentral

: : :

Resort adalah jenis hotel yang lokasinya di daerah- daerah tempat wisata dan aktivitas penghuninya adalah dalam rangka liburan. Contoh : Hotel Nusa Dua – Bali, Hotel Parapat – Danau Toba, Hotel Senggigi – Lombok. Diisi sesuai dengan klasifikasi hotel bangunan Diisi dengan jumlah seluruh kamar dari semua type. Untuk mendapatkan luas, caranya dengan mengalikan jumlah kamar dengan luas sesuai type masing-masing. Ukuran kamar umumnya standard.

43. Luas Ruangan Lain dengan AC Sentral

:

Diisi dengan luas ruangan selain kamar, termasuk ruang pertemuan, lobby dan restaurant.

BANGUNAN PARKIR (JPB = 12) 44. Type bangunan

:

diisi type bangunan

APARTEMEN/KONDOMINIUM (JPB = 13) 45. Kelas bangunan : diisi kelas bangunan 46. Jumlah Apartemen : diisi sesuai dengan jumlah unit-unit apartemen yang ada (bukan jumlah gedung). 47. Luas Apartemen Dengan AC Sentral : Untuk mendapatkan luas, caranya dengan mengalikan jumlah unit apartemen dengan luas sesuai type masing-masing. Ukuran unit apartemen umunya standard. 48. Luas Ruangan Lain Dengan AC Sentral : Diisi dengan luas ruangan selain kamar, termasuk ruang pertemuan, lobby dan restaurant.

E.

F.

TANGKI MINYAK (JPB = 15) 49. Kapasitas Tangki

:

50. Letak Tangki

:

Diisi sesuai dengan kapasitas tangki yang ada. (pengisian kapasitas agar disesuaikan dengan keadaan di lapangan). Cukup jelas.

GEDUNG SEKOLAH (JPB = 16) 51. Kelas bangunan

:

diisi kelas bangunan

PENILAIAN INDIVIDUAL 52. Nilai Sistem 53. Nilai Individual

: :

Nilai hasil perhitungan komputer Kolom ini diisi untuk objek pajak yang dinilainya dihitung dengan menggunakan penilaian individual.

IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG Nomor 54 s/d 62 : Cukup jelas.

FORMULIR LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (LSPOP) INDIVIDUAL

FORMULIR SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (SPOP) KOLEKTIF

LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK (LSPOP) KOLEKTIF

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG (SPPT)

SURAT TANDA BUKTI SETORAN (STTS) SURAT_TANDA_TERIMA_SETORAN_(STTS) PAJAK_BUMI_BANGUNAN TEMPAT PEMBAYARAN PEMBAYARAN PBB TAHUN NOMOR OBJEK PAJAK NAMA WAJIB PAJAK LETAK OBJEK PAJAK KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI JUMLAH POKOK KETETAPAN KODE KP PBB KODE PENGESAHAN DARI DJP REFERENCE BANK TANGGAL PEMBAYARAN JAM PEMBAYARAN

: : : :

162 CABANG MENTOK 2013 190303000500410000 FERI WINARSA

: : : : : : : : : :

Tanjung Muntok BANGKA BARAT BANGKA BELITUNG IDR 50940 306 1029095492040810 831142322789 29/08/2013 8:31

RESI INI SEBAGAI ALAT BUKTI PEMBAYARAN YANG SAH

DAFTAR HIMPUNAN KETETAPAN PAJAK (DHKP) Halaman ... dari ...

DAFTAR HIMPUNAN KETETAPAN PAJAK & PEMBAYARAN BUKU .... TAHUN .... TEMPAT PEMBAYARAN PROPINSI KABUPATEN NOMOR

NOP

: : :

19 - KEP. BANGKA BELITUNG 03- BANGKA BARAT

NOMOR NAMA WAJIB PAJAK INDUK DAHLAN ABU

KECAMATAN KELURAHAN

: :

ALAMAT OBJEK PAJAK WAJIB PAJAK JL.PELABUHAN KAYU ARANG JL.PELABUHAN KAYU ARANG

PAJAK TERHUTANG 4.934

1

000.0001-7

2

000.0002-7

KIMAN B. DAHLAN

JL.PELABUHAN KAYU ARANG JL.PELABUHAN KAYU ARANG

4.934

3

000.0003-7

JEMADY B. ALY


1.609

4

000.0004-7

AMIT B. ABUSTAPA


715

5

000.0005-7

MATDENIN B. AHIN


8.580

6

000.0006-7

RUSLI B. ZAINAL


3.218

7

000.0007-7

PR. SARLA BT AJIN


2.145

8

000.0008-7

KIMAN B. ALIN


1.430

9

000.0009-7

MATAHING B.DUDING


5.720

10

000.0010-7

BA'AT B ALY


3.218

11

000.0011-7

M. ISA B. INDRUS


3.218

12

000.0012-7

SEPAAT B. DUNG


2.145

13

000.0013-7

MAT. UJE


2.145

14

000.0014-7

MANDURI B. UJE


2.145

15

000.0015-7

MERAN B. SAHI


3.218

Total Halaman Ini Total Sampai Dengan Halaman Ini

49.374 49.374

10 - KELAPA 001 - KAYU ARANG PERUBAHAN PAJAK

TANGGAL BAYAR

SURAT TEGURAN



Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

...... / ...... / 1.20.16 / 20... Penting 1 (satu) Lembar Surat Teguran

Yth.

Muntok, ... .............. 20... Kepada, ......... Di Tempat

Menurut pembukuan kami, bahwa Saudara dibawah ini: Nama WP PBB P-2 : ......... Alamat WP PBB P-2 : ......... NOP : ......... Letak Objek Pajak : ......... Tahun Pajak Terhutang : 20 ... Telah menunggak pajak sebagaimana terlampir. Oleh karena itu, berdasarkan : 1. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa. 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 3. 4. 5.

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2001 tentang Pajak Daerah. Peraturan Bupati Bangka Barat Nomor 7 tahun 2006 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penagihan Pajak Daerah dengan Surat Paksa. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Barat Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah. Kepada Saudara dikenakan Surat Teguran I

Apabila 21 (dua puluh satu) hari sejak diterimanya Surat Teguran ini, Saudara masih belum membayar pajak yang tertunggak, maka akan dikenakan sanksi berupa Surat Teguran II. Selanjutnya apabila 21 (dua puluh satu) hari terhitung Surat Teguran II disampaikan, pajak yang tertunggak masih belum dibayar, maka akan dikeluarkan Surat Paksa. Selanjutnya apabila 14 (empat belas) hari terhitung Surat Paksa disampaikan, pajak yang tertunggak masih juga belum dibayar, maka akan dikeluarkan Surat Perintah Penyitaan. Demikian untuk mendapat perhatian. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih. KEPALA DPPKA,

.................... NIP..............................

Tembusan : 1. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab.Bangka Barat. 2. Arsip

SURAT PERMOHONAN KEBERATAN PBB SECARA INDIVIDUAL

Lampiran

: 1 (satu) set

Hal

: Keberatan atas SPPT/SKPD *) yang Diajukan Secara Perseorangan Tahun Pajak ..............................

................, tgl-bln-thn Yth. Kepala DPPKA Kab. Babar

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...................................................................

NPWPD

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

Kelurahan/Desa*)

: ...................................................................

Kabupaten/Kota *)

: ...................................................................

Nomor Telepon

: ...................................................................

sebagai WP PBB P-2/kuasa WP PBB P-2*), atas objek pajak: NOP

: ...................................................................

Alamat

: ...................................................................

Desa/Kelurahan*)

: ...................................................................

Kecamatan

: ...................................................................

Kabupaten/Kota*)

: ...................................................................

PBB yang terhutang

: Rp................. (...........................................)

Tanggal SPPT/SKPD *) diterima

: ..................................................................

dengan ini mengajukan Keberatan atas SPPT/SKPD*) Tahun Pajak........... dengan alasan : ..................................................................................................................... ...................................................................................................................... .....................................................................................................................

Menurut perhitungan kami ketetapan PBB yang seharusnya adalah sebagai berikut : 1. Bumi

: ........................... Rp.................../m2

2. Bangunan

: ........................... m2 Rp.................../m2

3. NJOP

: (1+2)

m2

x = Rp........................................... x = Rp...........................................+ = Rp...........................................

4. NJOPTKP

= Rp...........................................-

5. NJOP untuk penghitungan PBB (3-4)

= Rp............................................

6. PBB yang terutang

= Rp............................................

: 0,1% x (5)

Bersama ini dilampirkan: 1. asli SPPT/SKPD *) yang diajukan Keberatan; 2. fotokopi identitas WP PBB P-2, dan identitas kuasa WP PBB P-2dalam hal dikuasakan; 3. surat kuasa dari WP PBB P-2dalam hal dikuasakan; dan/atau 4. bukti pendukung berupa fotokopi: a. ................................................. b. ................................................. c. dst. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

..............................,........................ 20...... WP PBB P-2/kuasa WP PBB P-2*)

(...............................................................) Keterangan: *) coret yang tidak perlu

SURAT PERMOHONAN KEBERATAN PBB SECARA KOLEKTIF

(Kop Surat Desa/Kelurahan*) Nomor

: ...........................................

Lampiran

: 1 (satu) set

Hal

: Keberatan atas SPPT yang Diajukan Secara Kolektif Tahun Pajak ...............

................, tgl-bln-thn Yth. Kepala DPPKA Kab. Babar

Yang bertanda tangan dibawah ini : Lurah/Kepala Desa*)

: ...................................................................

Kecamatan

: ...................................................................

Kabupaten/Kota*)

: ...................................................................

Nomor Telepon

: ...................................................................

bertindak untuk dan atas nama WP PBB P-2 mengajukan Keberatan PBB yang terutang Tahun Pajak .................. sejumlah ................ SPPT yang terletak di desa/kelurahan*) ............................. dengan alasan Keberatan dan perhitungan PBB yang terutang menurut WP PBB P-2sebagaimana daftar terlampir. Bersama ini dilampirkan : 1. asli SPPT Tahun Tahun Pajak ................sejumlah ............ lembar. 2. lampiran Daftar Keberatan PBB Yang Diajukan Secara Kolektif; dan/atau 3. bukti pendukung berupa fotokopi: a. ................................................. b. ................................................. c. dst. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. .............., ..................20............... KEPALA DESA/LURAH*)

........................................................ Keterangan : *) coret yang tidak perlu

DAFTAR KEBERATAN PBB YANG DIAJUKAN SECARA KOLEKTIF

No

Nama WP PBB P-2 dan NPWPD

2

: .................................................

KECAMATAN

: .................................................

KABUPATEN/KOTA*)

: .................................................

TAHUN PAJAK

: .................................................

Menurut SPPT Luas (m2)

NOP

1

DESA/KELURAHAN*)

3

NJOP (Rp/m2)

Bumi

Bangunan

Bumi

Bangunan

4

5

6

7

Menurut WP PBB P-2 PBB yang Terutang (Rp)

8

Luas (m2)

NJOP (Rp/m2)

Bumi

Bangunan

Bumi

Bangunan

9

10

11

12

PBB yang Terutang (Rp)

Tanggal SPT diterima

Alasan Keberatan

Tanda Tangan Wajib Pajak

13

14

15

16

1 2 dst

Jumlah PBB yang terutang ..............., ...................20........... KEPALA DESA/LURAH*)

..............................................

Keterangan: *) coret yang tidak perlu

SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN SPPT PBB, SKP PBB, STP PBB P-2 PBB YANG TIDAK BENAR

Lampiran : Satu berkas Hal

: Pengurangan SPPT/SKP PBB/STP PBB P-2 PBB*) yang Tidak Benar Tahun Pajak ...........

................, tgl-bln-thn Yth. Kepala DPPKA Kab. Babar Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: .........................................................................................

NPWPD

: .........................................................................................

Alamat

: .........................................................................................

Desa/Kelurahan*) : ......................................................................................... Kecamatan

: .........................................................................................

Kabupaten/Kota*) : ......................................................................................... Nomor Telepon

: .........................................................................................

Sebagai WP PBB P-2/kuasa WP PBB P-2*), atas objek pajak: NOP

: .........................................................................................

Alamat

: .........................................................................................

Desa/Kelurahan*) : ......................................................................................... Kecamatan

: .........................................................................................

Kabupaten/Kota*) : ......................................................................................... dengan ini mengajukan pengurangan SPPT/SKP PBB/STP PBB P-2 PBB*) Yang Tidak Benar Tahun Pajak ................ yang semula sebesar Rp..................... (.......................................................) menjadi sebesar Rp....................... (.......................................) dengan alasan :   

..................................................................................................................... .................... ..................................................................................................................... .................... ..................................................................................................................... ....................

Menurut perhitungan kami ketetapan PBB yang seharusnya adalah sebagai berikut: 1. NJOP Bumi : ...................m2 2 Rp........................./m 2. NJOP Bangunan : Rp........................./m2 3. NJOP

...................m2

: (1+2)

x = Rp............................. x = Rp............................. + = Rp.............................

4. NJOPTKP

= Rp............................. -

5. NJOP untuk penghitungan PBB (3-4)

= Rp.............................

6. PBB yang terutang

= Rp.............................

: 0,1% x (5)

Bersama ini dilampirkan: 1. Asli SPPT/ SKP PBB/STP PBB P-2 PBB*) yang diajukan pengurangan; 2. Surat kuasa dari WP PBB P-2dalam hal dikuasakan; dan/atau 3. Dokumen pendukung berupa fotokopi: a. ....................................; b. ....................................; c. dst. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

..................., ..........................20.......... WP PBB P-2/Kuasa WP PBB P-2*)


(....................................................)

SURAT PERMOHONAN MUTASI OBJEK/SUBJEK PBB Perihal

: Permohonan Mutasi Obyek / Subyek PBB

Kepada Yth. Kepala DPPKA Kab. Babar Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................... Alamat Subyek : .................................... Dengan ini mengajukan permohonan Mutasi Obyek / Subyek Pajak dari : Nama Alamat Obyek Pajak Alamat Subyek Pajak Luas Bumi Luas Bangunan NOP

: : : : : :

.................................... .................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

Menjadi Nama Luas Bumi Luas Bangunan

: .................................... : .................................... : ....................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan: ( ) Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Identitas lainnya ( ) Fotocopy Surat Tanah ( Sertifikat/SKT/dokumen lainnya ) ( ) Fotocopy Surat Bangunan ( IMB/IPB/Surat Keterangan dari Lurah/Kades) ( ) Fotocopy SPPT dan Bukti Pelunasan PBB terhutang ( ) Blanko SPOP dan LSPOP yang telah terisi ( ) Fotocopy NPWP atau pernyataan tidak mempunyai NPWP ( ) ........................................................................................................................... Demikianlah permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

PEMOHON

..................

SURAT PERMOHONAN PEMECAHAN OBJEK PBB Perihal

: Permohonan Pemecahan Obyek Pajak

Kepada Yth. Kepala DPPKA Kab. Bangka Barat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat Subyek : Dengan ini mengajukan permohonan Pemecahan Obyek Pajak dari : Nama Alamat Obyek Pajak Alamat Subyek Pajak Luas Bumi Luas Bangunan NOP

: : : : : :

Menjadi Nama Luas Bumi Luas Bangunan

: : :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: ( ( ( ( (

) Fotocopy KTP ) Fotocopy Surat Tanah ) Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ) Fotocopy STTS dan SPPT terhutang ) Fotocopy SSB BPHTB

Demikianlah atas Kebijakan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami Wajib Pajak

..................

SURAT PERMOHONAN SALINAN SPPT/SKP PBB Perihal

:

Permohonan Salinan SPPT/SKP PBB

Kepada Yth. Kepala DPPKA Kab. Babar Di Muntok Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Subyek

: :

Dengan ini mengjukan Permohonan Salinan SPPT/SKP PBB atas obyek tersebut NOP ............................................................................................................................... Karena........................................................................................................................... Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan sbb : ( ) Fotocopy KTP /Kartu Keluarga/Identitas lainnya ( ) Fotocopy Tanda Luas PBB terhutang ( ) Fotocopy SPPT/SKP tahun sebelumnya ( ) Fotocopy NPWP atau pernyataan tidak mempunyai NPWP ( ) ................................................................................................................... Demikian atas kebijakan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih Hormat kami Wajib Pajak

..........................

SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN PBB INDIVIDUAL Lampiran Hal

: :

1 (satu) set Permohonan Pengurangan PBB

Yth. Kepala DPPKA Kab. Babar

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................................................. NPWP : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. : .................................................................................................................. Desa/Kelurahan*) : .................................................................................................................. Kecamatan : .................................................................................................................. Kabupaten/Kota*) : .................................................................................................................. Nomor Telepon : .................................................................................................................. Mengajukan permohonan terutang, atas objek pajak : NOP : Alamat : : Desa/Kelurahan*) : Kecamatan : Kabupaten/Kota*) :

pengurangan PBB sebesar.........% (..............persen) dari PBB yang .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................

Alasan mengajukan permohonan: 1 ................................................................................................................................................... 2 ................................................................................................................................................... 3 Dst Bersama ini dilampirkan: 1 Fotocopy SPPT/SKP/PBB*) Tahun Pajak 2 Surat Kuasa Khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditandatangani Wajib Pajak; 3 Dokumen pendukung: a. .............................................; b. .............................................; c. dst

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. ....................................... Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak*)

(.....................................................)

SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN PBB KOLEKTIF Lampiran Hal

: 1 (satu) set : Permohonan Pengurangan PBB secara kolektif


Yang bertandatangan dibawah ini : Pengurus LVRI/Lurah/Kepala Desa : .................................... Kecamatan : .................................... Kabupaten : BANGKA BARAT Nomor Telp : .................................... Mengajukan permohonan pengurangan PBB yang terutang, atas sejumlah ..... SPPT dengan rincian sebagaimana Daftar Permohonan Pengurangan PBB secara kolektif terlampir. Bersama ini dilampirkan : 1. fotokopi SPPT Tahun Pajak ..... sejumlah ..............; 2. dokumen pendukung: a. ..................... sejumlah ....................; b. ..................... sejumlah ....................; c. dst. Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. ................., ..................-20.. Pengurus LVRI/Lurah/Kades ...........................

( ............................... ) Keterangan: *)coret yang tidak perlu

DAFTAR PERMOHONAN PENGURANGAN PBB SECARA KOLEKTIF Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten Tahun Pajak

: : : :

.......................... .......................... BANGKA BARAT 20..

Wajib Pajak No 1

Objek Pajak

Nama/Alamat

NPWPD

NOP

Alamat

PBB Terutang (Rp)

2

3

4

5

6

Besarnya Permohonan Pengurangan (%) 7

Pengurus LVRI/Lurah/Kades ................................

( ....................................... ) Keterangan: *) coret yang tidak perlu

Alasan Permohonan 8

SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT/SKP/STP YANG TIDAK BENAR SECARA INDIVIDUAL Lampiran Hal

: 1 (satu) berkas : Pembatalan SPPT/SKP PBB/STP PBB*), yang tidak benar Tahun Pajak 20..


Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : .......................... NPWPD : .......................... Alamat : .......................... Kelurahan/Desa : .......................... Kabupaten : BANGKA BARAT Nomor Telp : .......................... Sebagai Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak*),atas objek pajak: NOP : .......................... Alamat : .......................... Kelurahan/Desa : .......................... Kecamatan : .......................... Kabupaten : BANGKA BARAT PBB yang terutang :RP ..........................( ....................................................) Dengan ini mengajukan pembatalan SPPT/SKP PBB/STP PBB*) yang tidak benar Tahun Pajak .....................dengan alasan: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Bersama ini dilampirkan: 1. Asli SPPT/SKP PBB/STP PBB*) yang diajukan pembatalan; 2. Surat kuasa Wajib Pajak dalam hal dikuasakan; dan/atau 3. Dokumen pendukung berupa fotocopy; a. ....................................; b. ....................................; c. Dst Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. .......................................,...20...... Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak*)

(...................................................)

SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN SPPT/SKP/STP YANG TIDAK BENAR SECARA KOLEKTIF

Nomor Lampiran Hal

(Kop Surat Kelurahan/Desa*) : .................................. : 1 (Satu) berkas : Pembatalan atas SPPT yang Tidak Benar yang Diajukan Secara Kolektif Tahun Pajak................


Yang bertanda tangan dibawah ini: Lurah/Kepala Desa : .............................................. Kecamatan : .............................................. Kabupaten/Kota : .............................................. Nomor Telepon : .............................................. Bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak mengajukan pembatala SPPT yang tidak benar Tahun Pajak..............sejumlah.................. SPPT yang terletak di Kelurahan/ Desa....................... dengan alasan pembatalan menurut Wajb Pajak sebagaimana daftar terlampir. Bersama ini dilampirkan: 1. Asli SPPT Tahun Pajak........................sejumlah........................SPPT 2. Lampiran Dafatar SPPT Yang Diajukan Pembatalan Secara Kolektif, dan/atau 3. Dokumen pendukung berupa fotocopy: a. ................................; b. ................................; c. Dst Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. .......................................,...20...... LURAH/KEPALA DESA*

(...................................................)


SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN SPPT/SKP/STP SECARA INDIVIDUAL Perihal

: Pembetulan SPPT / SKP/ STP PBB

Kepada Yth. Bupati Bangka Barat c/q. Kepala DPPKA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat

: .................................................. : ..................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembetulan SPPT /SKP/STP PBB dari Nama Alamat Obyek Pajak Alamat Subyek Pajak Luas Bumi Luas Bangunan NOP

: : : : : :

.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................

: : : :

.................................................. .................................................. .................................................. ..................................................

Menjadi Nama Alamat Obyek Pajak Luas Bumi Luas Bangunan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan: ( ) Fotocopy KTP/Kartu Keluarga/Identitas lainnya ( ) Asli SPPT/SKP/STP Tahun yang bersangkutan ( ) Fotocopy Surat Tanah ( Sertifikat/Surat Kapilng/SKT/dokumen lainnya ) ( ) Fotocopy Surat Bangunan ( IMB/IPB/Surat Keterangan dari Kelurahan/Kep. Desa) ( ) SPOP dan LSPOP ( ) Fotocopy NPWP atau pernyataan tidak mempunyai NPWP ( ) ........................................................................................................................... Demikianlah permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

PEMOHON

..................

SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN SPPT/SKP/STP SECARA KOLEKTIF KELURAHAN/DESA*).......................... KECAMATAN...................................... KAB/KOTA.......................................... TAHUN PAJAK.................................... No

NOP

Uraian

Semula

1

.......................................

2.

.......................................

a. ................... b. ................... c. ................... a. ................... b. ................... c. ................... a. ................... b. ................... c. ................... a. ................... b. ................... c. ................... a. ................... b. ................... c. ................... a. ................... b. ................... c. ...................

................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................

.......................................

.......................................

.......................................

.......................................

*) Coret yang tidak perlu

Hasil Pembetulan ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................

Keterangan ................

................

................

................

................

................

SURAT PERMOHONAN PENGURANGAN/PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRASI PBB SECARA INDIVIDUAL Lampiran Hal

: 1 (Satu) Berkas : Pengurangan/Penghapusan*) Sanksi Administrasi atas SKP PBB/STP PBB*) Tahun Pajak.................

Kepada Yth. Kepala DPPKA Kab. Bangka Barat Yang bertanda tangan dibwah ini: Nama : ...................................................................................... Alamat : ...................................................................................... NPWP : ...................................................................................... Kelurahan/Desa*) : ...................................................................................... Kecamatan : ...................................................................................... Kabupaten/Kota*) : ...................................................................................... Nomor Telepon : ...................................................................................... Sebagai Wajib Pajak/Kuasa Pajak*), atas objek pajak: NOP : ...................................................................................... Alamat : ...................................................................................... Kelurahan/Desa*) : ...................................................................................... Kecamatan : ...................................................................................... Kabupaten/Kota*) : ...................................................................................... Dengan ini mengajukan pengurangan/penghapusan*) sanksi administrasi atas SKP PBB//STP PBB*) nomor.......................... tanggal .......................Tahun Pajak...................... yang semula sebesar Rp....................(.....................................................................)menjadi sebesar Rp............... (...............................................................) atau sebesar Rp............% dengan alasan; ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................... ................................................................................................................................ Bersama ini dilampirkan: 1. Fotocopy SKP PBB/STP PBB*) yang diajukan pengurangan/penghapusan*) sanksi administrasi PBB; 2. Surat kuasa dari wajib Pajak dalam hal dikuasakan; dan/atau 3. Dokumen pendukung berupa fotocopy; a. ............................ b. ............................ c. Dst Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan. .......................................,...20...... Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak*)

(...................................................) Keterangan: *) coret yang tidak perlu

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

Recommend Documents