Form : 11/LSPATI/09/Rev.01
SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI
Kepada Yth.
Ketua LS PATI Wilayah Di .......................
Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Kode Pos No. Telepon E-Mail Pendidikan
Kode Bidang/Sub Bidang yang Diminati (*) : ( Lihat Form : 66/LS-PATI/09/Rev.01)
NO
KODE BIDANG/SUB BIDANG
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. .................... , ............................ 20 …. Hormat saya,
( ………………………………. ) Nama Jelas
Form : 12/LSPATI/09/Rev.01
PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada :
NAMA
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR
TANGGAL
BULAN
TAHUN
TEMPAT LAHIR NAMA KOTA PROPINSI NEGARA
ALAMAT RUMAH
KOTA
KODE POS
NO TELPON 1. PENDIDIKAN SLTP - UMUM
LULUS TAHUN
KEJURUAN
LULUS TAHUN LULUS TAHUN LULUS TAHUN
SLTA - UMUM KEJURUAN AKADEMIK PROGRAM DIPLOMA
LULUS TAHUN LULUS TAHUN
PERGURUAN TINGGI
LULUS TAHUN
PENDIDIKAN LAIN
LULUS TAHUN
JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA
2.
PENDIDIKAN TAMBAHAN (Sebutkan mulai dari yang terakhir)
3.
RIWAYAT PEKERJAAN : tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir NO.
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PERUSAHAAN
TAHUN DARI SAMPAI
JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN
NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG
KETERANGAN
(Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan)
Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya.
20
(Tanda Tangan)
Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW .
Permohonan diterima tgl.
:
Diteruskan ke PP tgl. .
:
Rekomendasi PW atas permohonan .
:
CATATAN PP : Diterima tanggal :
.
Dibalas tanggal :
Diberikan Nomor Anggota :
.
Form : 13/LSPATI/09/Rev.01
BADAN SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK – PATI) .
FORMULIR APLIKASI I. DATA PRIBADI Nama
:
Tempat & Tgl Lahir
:
Alamat
:
Kota
:
Propinsi
:
Kode Pos
:
No. KTP
:
Telp. Rumah
:
Foto 3x4
HP :
E-mail :
II. PERUSAHAAN / INSTANSI – SAAT INI Nama Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat Perusahaan
:
Telp. Kantor
:
Fax :
E-mail :
III. PENGALAMAN KERJA NO.
NAMA PERUSAHAAN PEMBERI KERJA
KOTA/ PROPINSI
TAHUN JABATAN MULAI
SAMPAI
IV.
PENDIDKAN FORMAL
NO.
TINGKAT
1
SD
2
SLTP
3
SMK/SMU
4
D.III
5
S.1
V.
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
JURUSAN
TAHUN
NO. IJAZAH
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
NO.
JUDUL PELATIHAN
TEMPAT
LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
JANGKA WAKTU MULAI SELESAI
SERTIFIKAT
…… , ………………. 200 … YANG MEMBUAT,
LS - PATI
(
) Ketua
(
)
Form : 66/LSPATI/09/Rev.01
BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK – PATI)
BIDANG/SUB BIDANG SERTIFIKASI KETERAMPILAN NO.
BIDANG / SUB BIDANG
ARSITEKTUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Juru gambar / Draftman – arsitektur Tukang pasang bata / dinding / Bricklayer / Bricklaying (Tk Bata) Tukang pasang batu/stone (Rubble) Mason (Tk. Bangunan Umum) Tukang plesteran / plasterer / solid Plasterer Tukang pasang keramik (lantai dan dinding) Tukang pasang lantai tegel / ubin / marmer Tukang kayu/Carpenter (termasuk kayu bangunan) Tukang pasang plafon / Ceiling Fixer / Ceiling Fixing Tukang pasang plafon gypsum Tukang Cat Bangunan Tukang kusen pintu dan jendela bertingkat Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahaan dan Gedung Pelaksana Lapangan pekerjaan Finishing Bangunan Ged. Bertingkat Tinggi Pelaksana Bangunan Gedung / pekerjaan Gedung Pelaksana Bangunan perumahan / Permukiman Pengawas Bangunan Gedung Pengawas Bangunan Perumahan Pelaksana Penata Taman Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung Pengawas Mutu Pelaksana Bangunan Gedung
SIPIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
KODE TA 003 004 005 006 007 008 009 011 013 014 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 TS
Juru gambar/draftman – sipil Juru ukur/teknisi survey pemetaan Teknisi / Asisten Laboraturium Beton Teknisi / Asisten Laboraturium Mekanika Tanah Tukang pekerjaan Fondasi / Foundation Work Tukang pekerjaan tanah/Earthmoving Tukang besi beton / Barbender / Bar bending Tukang cor beton/ concretor/Concrete operations Tukang pasang perancah/ Formworker/Formwork Tukang pasang scafolding/ scaffolder/scaffolding Tukang perkerasan jalan/paving Tukang pasang konstruksi rig/ piling Rigger/Rigger Tukang pekerjaan Baja Pekerja Aspal Jalan Mandor Produksi Campuran Aspal Panas Mandor Perkerasan Jalan Teknisi pekerjaan Jalan dan Jembatan Tukang Perancah Besi Tukang Konstruksi Baja dan Plat (dan Tukang Pasang menara) Pelaksana lapangan pekerjaan jalan Pelaksana saluran Irigrasi Pelaksana bangunan Irigrasi
003 004 006 007 010 011 012 013 014 015 017 018 020 021 022 023 024 026 027 028 031 032
Beri Tanda (V)
23 24 25 26 27 28 29 30
Pelaksana Bendungan Pelaksana Terowongan Teknisi Perhitungan Kuantitas pekerjaan sumbe daya air Teknisi Pengerukan Pelaksana Pekerjaan Jembatan Pelaksana pekerjaan Jalan Teknisi Perhitungan kuantitas pekerjaan jalan/jembatan Steel Erector of Bridge
MEKANIKAL 1 2 3 4 5 6
Juru las oxyatetylene Operator mesin gergaji presisi Tukang las konstruksi plat dan pipa Tukang las MID (CO2) posisi bawah tangan Tukang las TIG posisi bawah tangan Tukang las Listrik
ELEKTRIKAL 1 2 3 4 5 6
Tukang instalasi penerangan dan daya satu phase Tukang instalasi penerangan dan daya tiga phase Montir listrik instalasi penerangan Montir motor listrik Teknisi listrik industri Instalator jaringan listrik
TATA LINGKUNGAN 1 2 3 4 5
Pelaksana Plambing / pekerjaan Plambing Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing Juru Gambar / Draftman – Tata Lingkungan Tukang Pipa Air / Plumber Tukang pipa bangunan
033 034 035 042 044 045 049 050
TM 035 036 039 040 041 051 TE 021 022 046 047 048 049 TT 001 002 003 005 007
Form : 14/LSPATI/09/Rev.01
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat
Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi Keterampilan (SKT) sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian LS – PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS – PATI terhadap hasil Uji Kompetensi yang saya ikuti. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.
……………. , …………………. 200 ….
Yang Menyatakan, Materai Rp 6.000,-
(
)
