LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
Pendidikan Terakhir
:
Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp : E-mail :
Fax :
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen
:
RPL
Pencapaian proses
RCC
Sertifikasi
pembelajaran
Skema sertifikasi
:
Lainnya: ………………
Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : Operator Unit Perawatan Sumur Nomor
: SS-LSPE-07C-2016
NO
KODE UNIT
JUDUL UNIT KOMPETENSI
1
B.060004.001.02
Membuat Perencanaan Kegiatan Perawatan Sumur
2
B.060004.002.02
Menerapkan K3LL di Kegiatan Perawatan Sumur
3
B.060004.003.02
Menyiapkan Unit Kegiatan Perawatan Sumur
4
B.060004.004.02
Melakukan Killing Well
5
B.060004.005.02
Melakukan Perawatan Sumur
6
B.060004.007.02
Merapikan Sistem Unit Perawatan Sumur setelah Digunakan
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Skema Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Bukti 1 : ………………………… Bukti 2 : …………………………
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Rekomendasi :
Pemohon : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
: 1.
TUK
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi : 1. Nomor : B.060004.001.02 Judul : Membuat Perencanaan Kegiatan Perawatan Sumur
Elemen Kompetensi : Menyiapkan data lapangan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi data sumur yang menjadi prioritas kegiatan perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat mengidentifikasi semua data sumur yang sudah ditabulasikan?
3
Apakah anda dapat menyiapkan semua data untuk menyusun kegiatan perawatan sumur?
Elemen Kompetensi : Menentukan jenis pekerjaan
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat mengolah data sumur untuk menjadi suatu program kerjaperawatan sumur?
2
Apakah anda dapat menentukan berdasarkan analisa data jenis pekerjaan perawatan sumur?
3
Apakah anda dapat memilih jenis unit perawatan sesuai dengan hasil pengolahan data?
4
Apakah anda dapat menentukan lama waktu untuk kegiatan perawatan sumur?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Menghitung kebutuhan perawatan sumur
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Diisi Asesor V
A T M
Apakah anda dapat menggunakan dari data sumur yang sudah ada untuk menghitung kebutuhan material?
2
Apakah anda dapat menentukan jenis bahan/material untuk kegiatan perawatan sumur?
3
Apakah anda dapat menghitung jenis bahan/material untuk kegiatan perawatan?
4
Apakah anda dapat menghitung kebutuhan tenaga kerja/man power?
Elemen Kompetensi : Menyusun JSA/JHA (Job Safety Analysis/ Job Hazard Analysis) Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” (Asesmen Mandiri/Self Assessment) V
BK K
1
Apakah anda dapat melakukan komunikasi terhadap teman sejawat dan bawahan?
2
Apakah anda dapat menyiapkan tata cara penyusunan JSA/JHA (Job Safety Analysis/Job Hazard Analysis) untuk kegiatan perawatan sumur?
3
Apakah anda dapat menggali informasi untuk bahan penyusunan JSA/JHA (Job Safety Analysis/Job Hazard Analysis) ?
4
Apakah anda dapat melakukan penyusunan JSA/JHA (Job Safety Analysis/Job Hazard Analysis) untuk kegiatan perawatan sumur?
A T M
Unit Kompetensi : 2. Nomor : B.060004.002.02 Judul
: Menerapkan K3LL di Kegiatan Perawatan Sumur
Elemen Kompetensi : Menyiapkan program K3LL
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasikan program K3LL untuk kegiatan perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat menyiapkan program K3LL untuk kegiatan perawatan sumur?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Melakukan komunikasi dengan tim kerja Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” (Asesmen Mandiri/Self Assessment) V
BK K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi peralatan komunikasi kegiatan perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat menyiapkan peralatan komunikasi?
3
Apakah anda dapat menggunakan peralatan komunikasi?
4
Apakah anda dapat menerapkan tata cara berkomunikasi?
A T M
Elemen Kompetensi : Menerapkan K3LL di lokasi kerja
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi tanda-tanda bahaya yang ada di lingkungan kerja perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat mentabulasikan jenis bahaya yang bisa timbul di lingkungan kerja perawatan sumur?
3
Apakah anda dapat menyiapkan jenis peralatan penanggulangan untuk K3LL?
4
Apakah anda dapat menerapkan teknik penanggulangan K3LL?
Unit Kompetensi : 3. Nomor : B.060004.003.02 Judul
: Menyiapkan Unit Kegiatan Perawatan Sumur
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Menempatkan unit perawatan di lokasi kerja
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi lokasi kerja unit perawatan?
2
Apakah anda dapat menyiapkan lokasi penempatan unit perawatan?
3
Apakah anda dapat menggunakan lay out untuk penempatan masing-masing peralatan pendukung?
4
Apakah anda dapat menyiapkan unit perawatan untuk perawatan sumur?
5
Apakah anda dapat memposisikan unit perawatan pada tempatnya?
6
Apakah anda dapat memeriksa peralatan pendukung?
7
Apakah anda dapat merangkai peralatan pendukung?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Melakukan rigging up unit perawatan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat menyiapkan SOP untuk rigging up?
2
Apakah anda dapat menjalankan proses rigging up?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Melakukan tes sistem pendukung
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat mencatat informasi pembicaraan?
2
Apakah anda dapat menyiapkan untuk setiap bagian dari sistem yang akan mendapatkan tes tekanan?
3
Apakah anda dapat melakukanl angkah-langkah pekerjaan tes?
4
Apakah anda dapat melakukan tekanan ulang bila ada kebocoran tes?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Menerapkan K3 dalam menyiapkan unit perawatan sumur
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA?
2
Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam menyiapkan unit perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Unit Kompetensi : 4. Nomor : B.060004.004.02 Judul : Melakukan Killing Well
Elemen Kompetensi : Menyiapkan pekerjaan killing well
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat mempelajari program killing well?
2
Apakah anda dapat menyiapkan kebutuhan material untuk pekerjaan killing well?
3
Apakah anda dapat membuat killing fluid sesuai SOP (Standar Operating Procedure)?
4
Apakah anda dapat mengukur Killing Fluid sifat fisiknya?
5
Apakah anda dapat mencatat hasil pengukuran untuk bahan pelaporan?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Melakukan operasi killing well
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat SOP menyiapkan pekerjaan killing well?
2
Apakah anda dapat menyiapkan sistem sirkulasi?
3
Apakah anda dapat melakukan killing well?
4
Apakah anda dapat mencatat parameter operasi selalu?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 5
Apakah anda dapat menghentikan killing well?
Elemen Kompetensi : Menerapkan K3 dalam melakukan killing well
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melakukan killing well yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?
2
Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melakukan killing well yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
Unit Kompetensi: 5. Nomor : B.060004.005.02 Judul : Melakukan Perawatan Sumur Elemen Kompetensi : Melaksanakan kegiatan persiapan perawatan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat menyiapkan program kegiatan perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat menyiapkan peralatan untuk kegiatan perawatan sumur?
3
Apakah anda dapat menyiapkan material untuk kegiatan perawatan sumur?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
4
Apakah anda dapat menyiapkan SOP (Standar Operating Procedure) untuk pekerjaan perawatan sumur?
Elemen Kompetensi : Menjalankan perawatan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat menggunakan program kerja perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di floor kerja?
3
Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di monkey board atau lantai menara?
4
Apakah anda dapat menjalankan langkah pekerjaan perawatan sumur di unit perawatan?
5
Apakah anda dapat mencatat parameter-parameter pekerjaan perawatan sumur?
6
Apakah anda dapat membuat hasil dari kegiatan perawatan sumur laporan?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Menerapkan K3 dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
2
Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam melaksanakan kegiatan perawatan sumur yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?
Unit Kompetensi : 6. Nomor : B.060004.007.02 Judul
: Merapikan Sistem Unit Perawatan Sumur Setelah Digunakan
Elemen Kompetensi : Memeriksa kondisi peralatan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat memeriksa peralatan unit kegiatan perawatan sumur?
2
Apakah anda dapat menentukan kondisi peralatan?
3
Apakah anda dapat melaporkan kondisi peralatan unit perawatan?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Melaksanakan pembongkaran unit perawatan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat memeriksan lay out pekerjaan?
2
Apakah anda dapat melakukan langkah awal pekerjaan pembongkaran?
3
Apakah anda dapat melepas ikatan-ikatan pada unit?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 4
Apakah anda dapat melakukan rigging down unit perawatan?
5
Apakah anda dapat membongkar bagian peralatan yang lain?
6
Apakah anda dapat mengkelompokkan bagian-bagian?
Elemen Kompetensi : Melakukan perawatan unit kegiatan perawatan sumur
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK
Bukti-bukti Pendukung
K
1
Apakah anda dapat menyiapkan program perawatan unit kegiatan?
2
Apakah anda dapat memeriksan bagian-bagian unit perawat?
3
Apakah anda dapat melakukan perawatan dari seluruh bagian-bagian peralatan?
4
Apakah anda dapat mencatat hasil perawatan untuk pelaporan?
Diisi Asesor V
A T M
Elemen Kompetensi : Menerapkan K3 dalam merapikan sistem perawatan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK K
1
Apakah anda dapat menguasai efek, kejadian dan cara mencegah kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V
A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Apakah anda dapat menerapkan langkah-langkah untuk mencegah efek dan kejadian kecelakaan kerja yang mungkin timbul dalam merapikan sistem perawatan. yang sudah tersusun di dalam JSA (Job Safety Analysis)?
2
Rekomendasi Asesor :
Peserta :
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
Nama
Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan
Tanda tangan/
Catatan :
Tanggal
Asesor :
Peserta telah menyatakan dirinya kompeten
Nama
Peserta belum menyatakan dirinya kompeten
No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
