LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
Pendidikan Terakhir
:
Rumah :
Kantor :
HP :
E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp : E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi
Fax :
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Tujuan asesmen
:
RPL
Pencapaian proses
RCC
Sertifikasi
pembelajaran
Skema sertifikasi
:
Lainnya: ………………
Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : Auditor Energi Industri Nomor
: SS-LSPE-44-2015
NO
KODE UNIT
JUDUL UNIT KOMPETENSI
1
JPI.AI01.001.01
Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
2
JPI.AI02.001.01
Menyiapkan Proses Audit Energi
3
JPI.AI02.002.01
Melakukan Survei Lapangan
4
JPI.AI02.003.01
Melakukan Analisis Data Survei Lapangan
5
JPI.AI02.004.01
Membuat Laporan Audit Energi
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Bukti 1 : ………………………… Bukti 2 : …………………………
Rekomendasi :
Pemohon : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu : _____________, ____________
: 1.
TUK
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi : Nomor : JPI.AI01.001.01 Judul
: Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Elemen Kompetensi : Melaksanakan prosedur K3
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pelaksanaan prosedur K3?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 2
Apakah Anda dapat mengikuti prosedur K3 sesuai peraturan yang berlaku?
3
Apakah Anda dapat mencatat setiap kejadian yang mencurigakan untuk evaluasi?
Elemen Kompetensi : Menangani situasi darurat
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menentukan situasi darurat?
2
Apakah Anda dapat mengikuti prosedur keadaan
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
darurat dengan benar? 3
Apakah Anda dapat melaporkan rincian situasi darurat kepada pihak berwenang?
Elemen Kompetensi : Menyesuaikan perilaku kerja
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menyesuaikan kebersihan lingkungan?
2
Apakah Anda dapat menggunakan perlengkapan K3 sesuai dengan kondisi pekerjaan?
3
Apakah Anda dapat menyesuaikan perilaku sesuai dengan lingkungan perusahaan?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor : JPI.AI02.001.01 Judul
: Menyiapkan Proses Audit Energi
Elemen Kompetensi : Menetapkan jenis audit energi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi profil penggunaan energi, pasokan dan kualitas daya/energi, distribusi daya/energi, dan biaya energi?
2
Apakah Anda dapat merumuskan prioritas area audit energi?
3
Apakah Anda dapat menentukan jenis audit energi?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Merencanakan persiapan audit energi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat membuat jadwal, anggaran, kuesioner, dan daftar check list?
2
Apakah Anda dapat menetapkan tim audit energi dan kualifikasi personil?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 3
Apakah Anda dapat menyiapkan perlengkapan audit energi?
Elemen Kompetensi : Menetapkan metode analisis data
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi jenis dan kebutuhan data primer dan sekunder serta data kualitatif dan kuantitatif?
2
Apakah Anda dapat menentukan metode observasi, pengukuran dan wawancara sesuai jenis dan kebutuhan data?
3
Apakah Anda dapat menentukan teknik analisis data secara kualitatif dan kuantitatif?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: JPI.AI02.002.01
Judul
: Melakukan Survei Lapangan
Elemen Kompetensi : Mengevaluasi manajemen energi pada organisasi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi system manajemen energi?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 2
Apakah Anda dapat mengevaluasi sistem manajemen energi?
3
Apakah Anda dapat mengidentifikasi penerapan sistem manajemen energi?
4
Apakah Anda dapat mengevaluasi penerapan sistem manajemen energi?
Elemen Kompetensi : Melakukan verifikasi data sekunder
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengumpulkan data sekunder?
2
Apakah Anda dapat memverifikasi data sekunder?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Melakukan verifikasi data primer
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengumpulkan data primer pada system kelistrikan, system termal dan proses produksi?
2
Apakah Anda dapat verifikasi data primer?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Mengklarifikasi hasil survei
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengkomunikasikan data hasil survei?
2
Apakah Anda dapat klarifikasikan data hasil survei?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: JPI.AI02.003.01
Judul
: Melakukan Analisis Data Survei Lapangan
Elemen Kompetensi : Melakukan analisis penerapan sistem manajemen energi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menyiapkan data sistem manajemen energI?
2
Apakah Anda dapat menganalisis data sistem manajemen energy dengan metode yang sesuai?
Elemen Kompetensi : Melakukan analisis data primer dan sekunder
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengolah data primer dan sekunder?
2
Apakah Anda dapat menganalisis kinerja dan rugi-rugi pada peralatan konversi energi, termokimia, elektrokimia, dan/atau sistem pemanfaat energi?
3
Apakah Anda dapat menganalisis neraca energi pada sistem konversi, proses produksi, sistem pembangkit kombinasi, dan/atau sistem pemanfaat energi?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Melakukan analisis peluang penghematan energi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi peluang penghematan energi?
2
Apakah Anda dapat menganalisis peluang penghematan energi secara tekno ekonomi?
Unit Kompetensi : Nomor
: JPI.AI02.004.01
Judul
: Membuat Laporan Audit Energi
Elemen Kompetensi : Menyusun konsep laporan audit energi
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menyiapkan informasi hasil analisis data?
2
Apakah Anda dapat merumuskan rekomendasi dan langkah-langkah penerapan berdasarkan prioritas?
3
Apakah Anda dapat membuat konsep laporan audit energi?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Mempresentasikan konsep laporan akhir audit energi
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat membuat presentasi audit energi secara efektif dan komunikatif?
2
Apakah Anda dapat mempresentasikan konsep laporan akhir audit energi?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Menyusun laporan akhir
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 1
Apakah Anda dapat merumuskan hasil presentasi konsep laporan akhir?
2
Apakah Anda dapat membuat laporan akhir?
Rekomendasi Asesor :
Peserta :
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
Nama
Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan
Tanda tangan/
Catatan :
Tanggal
Asesor :
Peserta telah menyatakan dirinya kompeten
Nama
Peserta belum menyatakan dirinya kompeten
No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
