Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor : ____________________________________________________________________________________
FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) bendel : Permohonan Baru Izin Perluasan Industri
Kepada Yth: Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul Di Bantul Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan baru Izin Perluasan Industri dengan data sebagai berikut: 1. Data Pemohon a. Nama Pemohon
: .............................................................................
b. Nomor KTP/Paspor dan KITAS: ............................................................................. c. Alamat dan Nomor Telepon
: ............................................................................. .............................................................................
d. NPWP
: .............................................................................
2. Data Perusahaan a. Nama Perusahaan
: ............................................................................
b. Alamat dan Nomor Telepon
: ............................................................................ .............................................................................
c. Akta Pendirian Perusahaan - Nomor dan tanggal
: ...........................................................................
- Nama Notaris
: ...........................................................................
d. NPWP
: ............................................................................ ............................................................................
e. Nama Pemilik
: ............................................................................
f. Alamat Pemilik
: ............................................................................ ............................................................................
3. Rencana Perluasan Yang Dimintakan a. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan: -
sebelum perluasan
: ...................................................
-
sesudah perluasan
: ...................................................
b. Lokasi dan Luas Tanah -
tempat/alamat pabrik
: ............................................................................ ...........................................................................
-
luas tanah
: ................................................m2
c. Mesin dan Bahan Baku -
Mesin dan Peralatan
: ...............................................................................
-
Kebutuhan Bahan Baku/Penolong : ...............................................................................
d. Jenis Industri
: ...............................................................................
e. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan pabrik dan sarana produksi -
Mulai membangun pabrik
: ....................................................................
-
Mulai membangun prasarana produksi
: ....................................................................
4. Nilai Investasi a. Modal Tetap
Sebelum Perluasan
Setelah Perluasan
- tanah
Rp ..........................
Rp ........................
- bangunan
Rp .........................
Rp ........................
- Mesin/Peralatan
Rp .........................
Rp ........................
5. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Tenaga Kerja Indonesia - Laki-laki
: ..........................orang
- Wanita
: ..........................orang
Jumlah
: ..........................orang
b. Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri) - Jumlah
: ..........................orang
- Negara Asal
: ....................................................................
- Keahlian
: ....................................................................
- Jangka waktu tinggal di Indonesia (masing-masing) :.................................................... PEMASARAN NO
1.
2.
KOMODITI
.................
..................
6. Merek
TUJUAN
SEBELUM
SETELAH
PERLUASAN
PERLUASAN
Volume
Nilai
Volume
Nilai
Dalam Negeri
.............
............
.............
..............
Ekspor
.............
............
..............
..............
Dalam Negeri
.............
............
............
............
Ekspor
.............
............
............
............
: (milik sendiri/lisensi)*
WILAYAH/NEGARA TUJUAN
PRODUKSI SELAMA SETAHUN PERLUASAN JENIS INDUSTRI
:.....................................................
JUMLAH KOMODITI DAN KAPASITAS SEBELUM DAN SETELAH PERLUASAN KOMODITI NO
Sebelum Perluasan
KAPASITAS TERPASANG
Setelah Perluasan
Sebelum Perluasan
Setelah Perluasan
KET
Satuan
DAFTAR MESIN DAN PERALATAN JUMLAH MESIN/PERALATAN SETELAH PERLUASAN a. Mesin/Peralatan Produksi NO
NAMA MESIN
JUMLAH
KAPASITAS TERPASANG & SPESIFIKASI
MEREK DAN TAHUN
NEGARA ASAL
HARGA (Rp)
MEREK DAN TAHUN
NEGARA ASAL
HARGA (Rp)
Produksi Impor
Produksi Negeri
Dalam
b. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran NO
NAMA MESIN Produksi Impor
Produksi Negeri
Dalam
JUMLAH
KAPASITAS TERPASANG & SPESIFIKASI
BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN NO
NAMA DAN SPESIFIKASI
JUMLAH
SATUAN
NEGARA ASAL
HARGA (Rp)
KET
Dalam Negeri
Impor
SUMBER DAYA/ENERGI YANG DIGUNAKAN SETELAH PERLUASAN NO
NAMA DAN SPESIFIKASI
1.
Air
2.
Energi penggerak
KAPASITAS TERPASANG
SATUAN
JUMLAH PEMAKAIAN/ THN
SATUAN
Liter/detik
a. Listrik - PLN
KVA
KwH
- Pembangkit sendiri
KVA
KwH
b. Gas
mmcf/hari
mmcf
c. Lain-lain PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang Dihasilkan Setelah Perluasan NO
JENIS
1.
Padat
2.
Cair
3.
Gas
4.
Lain-lain
VOLUME
SATUAN/WKT
CARA PENANGANAN LIMBAH*)
*) diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup sesuai AMDAL, UKL, UPL
Bersama ini kami lampirkan: 1. foto copy KTP/Paspor dan KITAS yang masih berlaku dari pemohon 2. foto copy akta pendirian perusahaan dan perubahannya (bagi PT akta disahkan oleh pejabat yang berwenang); 3. surat pernyataan pembukaan cabang dan surat penunjukan kepala cabang dari pimpinan perusahaan pusat (bagi perusahaan pusat berkedudukan di luar wilayah Kabupaten Bantul); 4. dokumen rencana perluasan industri; 5. foto copy dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), atau Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL), atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL); dan 6. Surat Kuasa bagi yang permohonannya diwakilkan.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual (Hak Cipta, Paten, Merek atau Design Produksi Industri). Apabila ternyata keterangan kami ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Bantul, Pemohon, materai 6.000
(...............................................)
