FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG

KOP PERUSAHAAN

Form TDG. 1

FORMULIR PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR GUDANG Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) bendel : Permohonan Baru Tanda Daftar Gudang

Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan baru Tanda Daftar Gudang dengan data sebagai berikut: I.

IDENTITAS PEMOHON 1. N a m a

: .............................................................................

2. Alamat & Nomor telepon

: ............................................................................. .............................................................................

3. Nomor KTP II.

: ............................................................................

IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan

:..............................................................................

2. Alamat & Nomor Telepon

:.............................................................................. ..............................................................................

3. Jenis Kegiatan Usaha

III.

:..............................................................................

IDENTITAS PEMILIK GUDANG 1. Nama

:.............................................................................

2. Alamat & Nomor Telepon

:............................................................................. .............................................................................

3. Nomor KTP

IV.

: ............................................................................

IDENTITAS GUDANG 1. Alamat Gudang

: ...........................................................................

2. Luas Gudang

:........................m 2

3. Macam dan jenis isi gudang

: a................................................... b................................................... c...................................................

V.

SARANA GUDANG Listrik

: ............................ (sebutkan dayanya)

Air

: (PAM / Sumur Bor/Lainnya *)

Forklif

: .............................buah

Komputerisasi

:....................................(sebutkan sarana otorisasi gudang)

Bersama ini kami lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Foto Kopi KTP pemohon yang masih berlaku; Foto Kopi Izin Gangguan; Foto Kopi SIUP; Foto Kopi TDP; Foto Kopi perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang dengan pemilik gudang; Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto kopi Akta Pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri, untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dari OPD yang berwenang menangani urusan KUMKM; 7. Foto kopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak; 8. Foto kopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; 9. Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan ketenagakerjaan; 10. Foto kopi Izin Prinsip PMA/PMDN; 11. Surat kuasa bermaterai cukup, apabila pengurusan permohonan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung. Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bogor,........................................... Pemohon, Materai 6.000,-

( ………..........…………......…..)

KOP PERUSAHAAN

Form TDG. 3

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN TANDA DAFTAR GUDANG Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) bendel : Permohonan Perubahan Tanda Daftar Gudang

Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan perubahan Tanda Daftar Gudang dengan data sebagai berikut: I.

IDENTITAS PEMOHON 1. N a m a

: .............................................................................

2. Alamat & Nomor telepon

: ............................................................................. .............................................................................

3. Nomor KTP

II.

DATA LAMA

I.

IDENTITAS PERUSAHAAN

: ............................................................................

1. Nama Perusahaan

:..............................................................................

2. Alamat & Nomor Telepon

:.............................................................................. ..............................................................................

3. Jenis Kegiatan Usaha II.

:..............................................................................

IDENTITAS PEMILIK GUDANG 1. Nama

:.............................................................................

2. Alamat & Nomor Telepon

:............................................................................. .............................................................................

3. Nomor KTP

III.

: ............................................................................

IDENTITAS GUDANG 1. Alamat Gudang

: ...........................................................................

2. Luas Gudang

:........................m 2

3. Macam dan jenis isi gudang

: a................................................... b................................................... c...................................................

III. DATA BARU A. IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan

:..............................................................................

2. Alamat & Nomor Telepon

:.............................................................................. ..............................................................................

3. Jenis Kegiatan Usaha

:..............................................................................

B. IDENTITAS PEMILIK GUDANG 1. Nama

:.............................................................................

2. Alamat & Nomor Telepon

:............................................................................. .............................................................................

3. Nomor KTP

: ............................................................................

C. IDENTITAS GUDANG 1. Alamat Gudang

: ...........................................................................

2. Luas Gudang

:........................m 2

3. Macam dan jenis isi gudang

: a................................................... b................................................... c...................................................

Bersama ini kami lampirkan: 1. Foto Kopi KTP pemohon yang masih berlaku; 2. TDG asli 3. Foto Kopi Izin Gangguan; 4. Foto Kopi SIUP; 5. Foto Kopi TDP; 6. Foto Kopi perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang dengan pemilik gudang; 7. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto kopi Akta Pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri, untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dari OPD yang berwenang menangani urusan KUMKM; 8. Foto kopi NPWP Perusahaan/NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada di luar Kota Bogor, NPWP Perorangan untuk usaha perorangan, yang telah diverifikasi dan sesuai dalam sistem konfirmasi status wajib pajak; 9. Foto kopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; 10. Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan ketenagakerjaan; 11. Tanda Terima penyampaian LKPM periode terakhir (bagi badan hukum/Badan usaha kelas menengah dan besar) bagi yang telah memiliki Izin Prinsip PMA/PMDN; 12. Surat kuasa bermaterai cukup, apabila pengurusan permohonan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung. Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bogor,........................................... Pemohon, Materai 6.000,-

( ………..........…………......…..)

KOP PERUSAHAAN

Form TDG. 2

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN TANDA DAFTAR GUDANG Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) bendel : Permohonan Perpanjangan Tanda Daftar Gudang

Kepada Yth: Kepala DPMPTSP Kota Bogor Di Bogor

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan perpanjangan Tanda Daftar Gudang dengan data sebagai berikut: I.

IDENTITAS PEMOHON 1. N a m a

: .............................................................................

2. Alamat & Nomor telepon

: ............................................................................. .............................................................................

3. Nomor KTP II.

: ............................................................................

DATA IZIN 1. Nomor Surat Izin

: .............................................................................

2. Tanggal Surat Izin

: .............................................................................

3. Pejabat yang Memberi Izin

: .............................................................................

Bersama ini kami lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Foto Kopi KTP pemohon yang masih berlaku; TDG asli Foto Kopi Izin Gangguan; Foto kopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan; Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan ketenagakerjaan; Tanda Terima penyampaian LKPM periode terakhir (bagi badan hukum/Badan usaha kelas menengah dan besar); 7. Surat kuasa bermaterai cukup, apabila pengurusan permohonan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung. Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bogor,........................................... Pemohon, Materai 6.000,-

( ………..........…………......…..)