PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email:
[email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/
PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI) Nomor: Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten.Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini. Nama
:………………………………………………………………
Pekerjaan
:………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………
Mengajukan permohonan Tanda Daftar Industri berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 18 Tahun 2001 tentang Retribusi Tanda Daftar Industri dan Ijin Usaha Industri dengan lampiran sebagai berikut ;. 1. 2. 3. 4.
Foto copy KTP dan/atau Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum). Surat Keterangan dari Lurah Desa / Kepala Kelurahan. Foto copy Ijin Gangguan (HO/ SITU) Pernyataan sanggup menjaga kelestarian lingkungan (SPPL).
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Sragen,………………. Hormat kami,
(…………………….) Pemohon
PERMOHONAN TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI ) Nomor : Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen di – SRAGEN I. KETERANGAN PEMOHON 1. a. Nama Pemohon b. Alamat dan Nomor Telepon
: ................................................................................. : .................................................................................
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan : ................................................................................. b. Alamat dan Nomor Telepon : ................................................................................. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) : ................................................................................. 3. a. Nama Pemilik : ................................................................................. b. Alamat : ................................................................................. 4. Lokasi Pabrik a. Desa/Kelurahan : ................................................................................. b. Kecamatan : ................................................................................. c. Kabupaten : ................................................................................. d. Propinsi : ................................................................................. 5. Bangunan Pabrik a. Pemilikan : ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya ) b. Luas : - Bangunan : ......................................................M2 - Tanah : ......................................................M2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( dalam daftar tersendiri ) a. Mesin Peralatan Utama : ................................................................................. b. Mesin/Peralatan Pembantu : ................................................................................. c. Tenaga Penggerak : ................................................................................. 7. a. Jenis Produksi : ................................................................................. b. Komoditi : ................................................................................. c. Kapasitas terpasang per Tahun : ................................................................................. d. Kebutuhan bahan baku/ penolong : ( Dalam daftar tersendiri ) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : .......................Orang Wanita : ...................Orang b. Asing : Laki-laki : .......................Orang Wanita : ...................Orang 9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah : Rp. ..........................................(............................... dan bangunan tempat usaha ................................................................................) 10. Merek *) milik sendiri / Lisansi ) : .................................................................................
III. KETERANGAN LAIN *) A. Rusak *) B. Hilang
: Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak. : Dilampiri degan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelangGaran Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, Dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perunDang-undangan yang berlaku.
Sragen, ..............................20......... Tanda tangan atau cap jempol Pemohon
( ............................................. )
DAFTAR NAMA MESIN/ PERALATAN NO
NAMA MESIN/ PERALATAN
JUMLAH
SPESIFIKASI MERK, ASAL
HARGA SATUAN (Rp)
TOTAL (Rp)
KET
JUMLAH
DAFTAR NAMA BAHAN BAKU/PENOLONG NO NAMA BH BAKU JUMLAH SATUAN ASAL LOKAL /PENOLONG PEMAKAI DAN IMPOR
JUMLAH
HARGA SATUAN (Rp)
TOTAL (Rp)
KET
Daftar Karyawan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: ..................................................................................... : .....................................................................................
NO NAMA , UMUR
JENIS KELAMIN L P
Sragen, ......................................... Penanggung Jawab Perusahaan
__________________________
PENDIDKAN
ALAMAT
KETERANGAN
PENYERAPAN TENAGA KERJA
NO 1. 2. 3. 4.
PENDIDKAN
TENAGA KERJA ( ORANG ) PRIA WANITA JUMLAH
KET
SD. (Sekolah Dasar) S L T P. S L T A. Perguruan Tinggi (PT)
JUMLAH
DENAH/LOKASI TEMPAT USAHA
U
S Sragen, ..........................................
SURAT PERNYATAAN/PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL) ____________________________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat
: : :
Selaku penanggung jawab atas Pengelolaan Lingkungan dari : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Alamat Pabrik (Jalan , : Desa, Kec, Kab/Kodya Propinsi) Jenis Produksi :
Kapasitas Produksi
:
Perizinan yang dimiliki:
Dengan ini menyatakan bahwa : 1.
Kami janji untuk menghidari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kamimtersebut diatas.
2.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia ber tanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Sragen, .......................................... Yang menyatakan
____________________________
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Alamat Rumah
:
Selaku penanggung jawab
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Jenis Produksi
:
Kapasitas Produksi
:
Dengan ini menyatakan bahwa
:
1.
Kami sanggup untuk mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) kepada Pemerintah Kabupaten Sragen.
2.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia ber tanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Sragen, .......................................... Yang menyatakan
(....................................................)
