PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433 email:
[email protected] website: http://bpt.sragenkab.go.id/
PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor: Kepada Yth. Bupati Sragen Lewat. Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen Di SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:………………………………………………………………
Pekerjaan
:………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………
Mengajukan permohonan Ijin Usaha Industri berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 18 Tahun 2001 tentang Retribusi Tanda Daftar Industri dan Ijin Usaha Industri dengan lampiran sebagai berikut : 1. Laporan perkembangan / kemajuan pembangunan pabrik dan sarana produksi oleh perusahaan. 2. Foto copy KTP dan/ atau Akte pendirian perusahaan (bagi badan hukum). 3. Foto copy NPWP. 4. Foto copy Ijin Gangguan (HO). 5. Susunan Direksi /Komisaris. 6. Foto copy persetujuan prinsip. 7. Foto copy UKL/UPL, AMDAL 8. Perusahaan yang telah berkembang 30% dari kapasitas produksi yang telah diizinkan wajib mengajukan perluasan dengan ketentuan persyaratan sama, baik baru maupun perpanjangan.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Sragen,………………. Hormat kami, Meterai 6000
(………………….) pemohon
Diisi oleh Pemohon Model SP - II DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI * ) ( BARU, HILANG, RUSAK, DAFTAR ULANG ) A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon a. Nama Pemohon / Kuasa b. Alamat dan Nomor Telepon 2. Perusahaan a. Nama Perushaan b. Nomor Pokok Wajib Pajak c. Alamat dan Nomor Telepon
: : : : : : :
3. Jenis Industri
:
4. Nama Notaris dan Nomor Akte Pendirian Perusahaan
:
5. Penanggung Jawab Perusahaan
:
6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris
:
7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip
:
8. a. Lokasi dan luas tanah
:
Lahan Peruntukan ( LP ) Di dalam Kawasan Industri/ Kawasan Berikat Di luar kawasan Industri/ Kawasan Berikat Komplek Industri Daerah Lainnya
b. Alamat Pabrik
:
c. Luas Tanah ( M2 )
:
M2
9. a. Komoditi dan kapasitas terpasang pertahan b. Mesin dan Peralatan c. Bahan Baku dan Bahan Penolong
: ( Dalam daftar tersendiri ) : ( Dalam daftar tersendiri ) : ( Dalam daftar tersendiri )
10. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
:
a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi :
Bulan Bulan -
Tahun Tahun
II. NILAI INVESTASI 1. Modal Tetap : a. Tanah b. Bangunan c. Mesin / Peralatan d. Dan Lain-lain
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
2. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 4 ( empat ) bulan b. Upah c. Dan Lain-lain
3. Nilai Investasi a. Modal Sendiri : Rp. -
Rp
)
Jumlah
Rp.
: Rp. : Rp. : Rp. Jumlah Nilai Investasi
Rp. Rp.
+
: : Rp.
III. TENAGA KERJA 1. Pengunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Laki – laki b. Wanita Jumlah
: : : :
orang orang orang orang
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Jumlah b. Negara Asal c. Keahlian d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing - masing
:::::-
orang orang orang orang
IV. PEMASARAN 1. Dalam Negeri
:
%
2. Ekspor
:
%
3. Merk *) ( Milik Sendiri / Lisensi )
: Milik Sendiri
Catatan lampiran : - Fotocopy NPWP - Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) - Fotocopy SPPL - Fotocopy Undang – undang Gangguan atau HO B. KETERANGAN LAIN : *). 1. Rusak *). 2. Hilang
: Dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang Rusak. : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat.
C. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI No
Komoditi
Kapasitas Terpasang/ Tahun
Keterangan
II.DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Produksi Import No
-
Nama Mesin Peralatan Utama
Jumlah
-
-
Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi
Merk dan Tahun
-
-
Negara Asal
Harga*) Rp.
-
-
Jumlah Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $........................=Rp. ……….. b. Mesin / Peralatan Produksi Dalam Negeri No
Nama Mesin Peralatan Utama
Jumlah
Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi
Merk dan Tahun
Negara Asal
Harga*) Rp.
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $........................=Rp. ……….. III. BAHAN BAKU / PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN No
Nama dan Spesifikasi
Jumlah
Satuan
Negara Asal
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Harga Impor ( C & F ), Kurs 1 $........................=Rp. ………..
Harga * ) Rp.
Keterangan
IV. GUDANG UNTUK BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang
m2
:
V. SUMBER DAYA ENERGI No
Nama dan Spesifikasi
1. 2.
Air Energi Penggerak 1) Listrik - PLN -Pembangkit sendiri 2) Gas 3) Lain-lain
Kapasitas Terpasang -
Satuan
Jumlah Pemakaian/tahun
Liter
Liter
-
KVA KVA Mmcf/hari
KwH KwH mmcf
VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN A.Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan No Jenis Volume Satuan/Waktu
Satuan
Cara penanganan limbah*)
*)Diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.
B. Pengolahan dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis mengenai Dampak Lingkungan AMDAL atau UKL dan UPL )
SPPL
*) - RKL - RPL - UKL - UPL
= Rencana Pengelolaan Lingkungan = Rencana Pemantauan Lingkungan = Upaya Pengelolaan Lingkungan = Upaya Pemantauan Lingkungan
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merk, atau Desain Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Sragen, Pemohon,
1. Arsip * ) Coret yang tidak perlu
