FORMULIR PERMOHONAN Denpasar,............................................ Nomor : …................................................. Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa konstruksi (IUJK)
Kepada Yth.
Bapak Walikota Denpasar Cq.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar Di Denpasar.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Daftar Ulang Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) atas nama : 1. Nama Badan Usaha (Akta)
: _______________________________
2. Lokasi Tempat Usaha
: _______________________________
Jalan
: _______________________________
Desa / Kelurahan
: _______________________________
Kecamatan
: _______________________________
Kota
: _______________________________
Propinsi
: _______________________________
Kode Pos
: _______________________________
3. Tlp Perusahaan / Fax
: _______________________________
4. NPWP
: _______________________________
5. Pemohon / Penanggungjawab
: _______________________________
6. Alamat Pemohon
: _______________________________
7. Telp / Fax
: _______________________________
8. Permohonan
: Baru / Perubahan / Perpanjangan. *)
9. Bidang Pekerjaan SBU
: _______________________________
10.
Klasifikasi Usaha
:
KLASIFIKASI NO
NOMOR KODE
KEMAMPUAN DASAR KUALIFIKASI
SUBKLASIFIKASI
TAHUN
Bersama ini dilampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut: 1. Formulir permohonan bermaterai 6000 2. Salinan KTP / Keterangan Domisili / Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA) 3. Melampirkan Salinan ijin-ijin yang pernah dimiliki (IMB, SITU, HO) 4. Salinan Sertifikat Keahlian(SKA)/Sertifikat Keterampilan (SKT) dari LPJK Bali 5. Melampirkan Ijin Asli (ijin yang akan dimohonkan perpanjangan/perubahan) 6. Salinan Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari LPJK Bali 7. Salinan sertifikat penanggung jawab teknik Badan Usaha dari LPJK 8. Membuat surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang ditandatangani Penanggungjawab Utama Badan Usaha 9. Salinan Ijazah dan Surat pernyataan tenaga teknik Tugas Penuh (jika ada perubahan tenaga teknik Tugas Penuh) 10. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan 11. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan (bila perpanjangan/daftar ulang). 12. Menyerahkan rekaman bukti telah menyelesaikan kewajiban pembayaranpajak atas kontrak yang diperoleh 13. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain) 14. Menyerahkan surat rekomendasi dari ketua tim pembina Jasa Konstruksi atau pejabat yang ditunjuk Jasa Konstruksi (Bila pemberian IUJK dilaksanakan oleh unit kerja/instansi pelaksana yg tidak membidangi jasa konstruksi 15. Pas Photo 4x6 sebanyak 3 lembar (latar merah)
Demikian disampaikan untuk maklum dan terima kasih Pemohon,
Materai 6000 (______________________)
Nilai(Juta Rp)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................... NPWP : .......................................................................................................... Jenis Usaha : .......................................................................................................... Nama Perusahaan : .......................................................................................................... Alamat Perusahaan : .......................................................................................................... Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melakukan pengelolaan lingkungan di sekitar perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Apabila di kemudian hari, kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami, Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .......................................................................................................... Alamat : .......................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................... NPWP : .......................................................................................................... Jenis Usaha : .......................................................................................................... Nama Perusahaan : .......................................................................................................... Alamat Perusahaan : .......................................................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa usaha yang kami mohonkan perpanjangan ijinnya masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini tidak benar saya bersedia bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak keberatan ijin yang telah diterbitkan dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, ……………………. Hormat kami, Materai Rp.6000
(……………………………..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Alamat 5. Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
