Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 023.01
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI Palembang ……………………………….20… Nomor Lampiran
: :
Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk : 1. Permohonan Izin Baru. 2. Memperpanjang Izin Usaha. 3. Mengubah data. 4. Penutupan Izin. Di Kota ……………………………………Provinsi ………………………………… untuk Klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : KLASIFIKASI NO
NOMOR KODE
SUBBIDANG/BAGIAN SUBBIDANG
KEMAMPUAN DASAR KUALIFIKASI
TAHUN
NILAI (Juta Rp)
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Syarat Permohonan Ijin Baru. a. Mengisi Formulir Permohonan b. Fotokopi akta pendirian BUJK dan Akte Perubahan, (apabila ada). c. Fotokopi pengesahan kehakiman perusahaan bagi BUJK yang berbentuk perseroan. d. Fotokopi SBU yang masih berlaku dan telah diregistrasi lembaga. e. Fotokopi Sertifikat keahlian (SKA) dan/atau sertifikat keterampilan (SKT) dari Penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang telah diregistrasi LPJK. f. Daftar Riwayat Hidup Penanggungjawab Usaha. g. Fotokopi KTP Penanggungjawab Badan Usaha. h. NPWP BUJK i. Fotokopi KTP, NPWP, Ijazah Pendidikan Formal, SKA, SKT Tenaga ahli/ terampil BUJK. j. Fotokopi kartuTanda Anggota (KTA) perusahaan bila BUJK yang bersangkutan tergabung dalam asosiasi. k. Daftar Peralatan Perusahaan. l. Surat Kuasa dari penanggung jawab Badan Usaha bila Pengurusan Permohonan Ijin baru dikuasakan. 2. Perpanjangan Ijin a. Mengisi Formulir Permohonan b. Fotokopi SBU yang masih berlaku dan telah diregistrasi lembaga. c. Fotokopi Kartu Penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) d. Fotokopi Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau sertifikat keterampilan (SKT) dari penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang telah diregistrasi lembaga.. e. Fotokopi KTP, SKT Tenaga ahli/Terampil BUJK dalam hal terjadi pengantian pegawai. f. Membuat Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang ditandatanggani penanggungjawab utama badan usaha.
g. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan konstruksi yang memuat nomor kontrak, jenis pekerjaan, lokasi, tahun terakhir. h. Fotokopi NPWP Perusahaan. i. Daftar Peralatan Perusahaan. j. Melampirkan sertifikat IUJK Asli. k. Surat kuasa dari penanggungjawab usaha bila pemohon ijin perpanjangan dikuasakan. 3. Perubahan Data a. Mengisi formulir permohonan. b. Fotokopi akta perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama direksi/ pengurus. c. Fotokopi akta perubahan nama BUJK dan/atau. d. Fotokopi Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku untuk perubahan Klasifikasi dan kualifikasi usaha. e. Daftar Peralatan Perusahaan. f. Melampirkan IUJK asli. g. Surat Kuasa dari penanggungjawab usaha bila permohonan ijin perpanjangan dikuasakan.
Catatan ;
Lokasi kantor BUJK sesuai dengan alamat pada Ijin Gangguan/SITU (Menunjukan surat Ijin Gangguan/SITU Asli). Menunjukan dokumen asli dari persyaratan yang diminta. Pada tanda terima pendaftaran dicantumkan jenis SBU berdasarkan Permen PU atau SBU berdasarkan Undang-undang
Demikian permohonan kami dan atas perkenanya kami ucapkan terimakasi terimakasi .
Permohonan PT/CV …………………………………………. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas Materai Rp.6000,-
(……………………………………………….) Catatan : (*) Coret yang tidak sesuai
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 023.02
Nomor Lampiran
: : 1 (satu) berkas
Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang Perihal : Keterangan Penutupan Badan Usaha Jasa Konstruksi Menunjukan Surat Penutupan Nomor………….. Tanggal……………. Perihal Penutupan Badan Usaha dengan ini kami beritahukan bahwa Usaha Jasa Kontruksi tersebut yang terdaftar di Pemerintah Kota Palembang dengan sertifikat Nomor ………………………………. Tanggal…………………… dengan masa berlaku sampai dengan ………………….., telah menghentikan kegiatan usahanya. Data perusahaan jasa kontruksi yang dimaksud adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Alamat
Jenis Usaha Penanggung Jawab Utama Badan Usaha
: …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………..………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..………………………………………… : …………………………………………………………………………………………….……………….……… : ……………………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian agar menjadi maklum dan atas perhatian serta kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
Ditetapkan di Palembang Pada tanggal ……………………….20… a.n. WALIKOTA PALEMBANG KEPALA BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,
Drs. RATU DEWA, M.Si PEMBINA TINGKAT I NIP. 196907071993031005
Tembusan disampaikan kepada Yth. 1. Dir. Penempatan Tenaga Kerja Dalam Negeri, Dirjen Pembinaan Tenaga Kerja, Depnaker. 2. (Nama badan Usaha)
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 023.03
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA ORANG PERSEORANGAN
Nama
: …………………………………………………………
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………………
Provinsi
: ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir
: ………………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
NO.SKA/SKT
: ………………………………………………………………………………………
PILIHAN KUALIFIKASI/ SUBKUALIFIKASI No. KODE
URAIAN
1. 2.
PILIHAN KLASIFIKASI/ SUBKUALIFIKASI No. KODE
URAIAN
1. 2.
………………..,…………………….20… Ttd pemohon
Materai Rp. 6000,-
(
)
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 023.04
FORMULIR PERMOHONAN KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJU-BU).
Nama
: …………………………………………………………
Kabupaten/Kota
: ………………………………………………………………………………………
Provinsi
: ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir
: ………………………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
NO.SKA/SKT
: ………………………………………………………………………………………
PILIHAN KUALIFIKASI/ SUBKUALIFIKASI No. KODE URAIAN 1. 2.
PILIHAN KLASIFIKASI/ SUBKUALIFIKASI No. KODE URAIAN 1. 2.
………………..,…………………….20… Ttd pemohon
Materai Rp. 6000,-
(
)
Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- 023.05
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
NO.
JENIS/MERK/TYPE
KAPASITAS SEKARANG
TAHUN PEMBUATAN
NOMOR MESIN
KONDISI
JUMLAH
KETERANGAN
Palembang, ………………………20…
(……………………………………..) Catatan : 1. Apabila tidak memadai formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini. 2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala/Pimpinan Perusahaan dan ditulis Nama Lengkap/ Jelas Serta dibubuhi Cap Perusahaan.
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……….……………………………..………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha
: ………………………………….……..……………………………………….
Alamat Usaha
: ……………………………………………….……..…………………………. ……………………………………………….…………………..…………….
No. Hp/ Telepon
: .....……………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………….)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat
No. KTP
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha : …………………………………………………………………………. Pimpinan Usaha : …………………………………………………………………………. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Jenis Ijin : …………………………………………………………………………. Data –data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………………… Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………………… Yang Memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
(
)
(
Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
)
