FORMULIR C. ASOSIASI PERUSAHAAN JASA PELAKSANA KONSTRUKSI UMUM TIDAK MEMILIKI CABANG A. IDENTITAS ASOSIASI PERUSAHAAN JASA KONSTRUKSI Nama lengkap Asosiasi
:
Tahun berdirinya Asosiasi
:
Alamat Kantor Pusat Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Telp : ……………………
Fax : ………………………
Email
:
…………………………………………………………………………………
Website
:
…………………………………………………………………………………
Nama Ketua Umum Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Nomor Akte Notaris Pembentukan Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Nomor Surat Keterangan Terdaftar di Kementerian Dalam Negeri (lampirkan rekaman Surat Keterangan Terdaftar dari KEMENDAGRI)
:
..................................................................................................................
Jumlah karyawan tetap : .................................................................................................................. asosiasi Total Anggota aktif Sampai Dengan 14 Februari 2011 (memiliki SBU dan IUJK Yang Masih Berlaku) Kualifikasi Kecil
:
...............................................................................................................
Kualifikasi Menengah
:
...............................................................................................................
Kualifikasi Besar
:
...............................................................................................................
B. KEGIATAN ASOSIASI No.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
1 Status keanggotaan Asosiasi di LPJKN: a. Tercatat b. Terdaftar c. Tercatat dan Terdaftar 2. Apakah Asosiasi sudah pernah melakukan Musyawarah Nasional (MUNAS): a. Sudah Paraf: __________________
b. Belum 3
Jika sudah, kapan terakhir kali MUNAS dilaksanakan?
4
Apa saja yang dihasilkan dalam MUNAS terakhir (boleh lebih dari satu)? ○ AD/ART ○ Program Kerja kedepan ○ Evaluasi pencapaian program kerja sebelum diadakan MUSDA ○ Susunan Pengurus ○ Hasil Lain (sebutkan): ................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................
5
Apakah Asosiasi sudah memiliki AD/ART: a. Sudah b. Belum
6
Apa saja syarat keanggotaan asosiasi yang ada dalam AD/ART atau dalam bentuk lain yang didalamnya mencantumkan prosedur penerimaan anggota asosiasi?
7
7.1 Klasifikasi (beri tanda √ pada klasifikasi yang menjadi syarat anggota) Pelaksana Arsitektural Pelaksana Sipil Pelaksana Mekanikal Pelaksana Elektrikal Pelaksana Tata Lingkungan Terintegrasi Tidak dipersyaratkan 7.2 Kualifikasi (beri tanda √ pada kualifikasi yang menjadi syarat anggota) Kualifikasi Kecil Kualifikasi Menengah Kualifikasi Besar
8
Apakah Asosiasi memiliki afiliasi dengan asosiasi di luar negeri?
9
Jika memiliki afiliasi dengan asosiasi diluar negeri, sebutkan dengan asosiasi apa saja? 1. .......... 2. ..........
10
Apakah Asosiasi sudah memiliki Kode Etik Asosiasi:
Paraf: __________________
a. Sudah b. Belum 11
Jika Asosiasi sudah memiliki Kode Etik Asosiasi, jelaskan apa saja yang menjadi kode etik anggota asosiasi?
12
Apakah program pembinaan kepada para anggota sudah masuk kedalam agenda program kerja kedepan dari Asosiasi? c. Sudah d. Belum
13
Apakah Asosiasi secara aktif sudah melakukan pembinaan kepada para anggotanya ? a. Sudah b. Belum
14 Untuk tahun 2010, berapa jumlah pembinaan dalam bentuk lokakarya, seminar, dan pelatihan yang telah diselenggarakan secara mandiri oleh asosiasi?
C. Fasilitas dan Sistem Kerja
No.
Fasilitas dan SIstem Kerja
1
Apakah Asosiasi memiliki kantor tetap?
2
Berapa luas area yang menjadi kantor tetap Asosiasi?
3
Status kepemilikian lahan yang menjadi kantor tetap Asosiasi? a.
Milik Sendiri
b.
Sewa
(jika milik sendiri harap dilampirkan rekaman Sertifikat Hak Milik atau Sertifikat Hak Guna Bangunan)
Paraf: __________________
Tabel Persebaran Anggota Asosiasi (PER 14 Februari 2011) No
Provinsi
Kualifikasi Kecil (badan usaha)
Kualifikasi Menengah (badan usaha)
Kualifikasi Besar (badan usaha)
Catatan: yang merupakan anggota harus merupakan badan usaha yang memiliki SBU dan IUJK yang masih berlaku
Paraf: __________________
Jumlah (badan usaha)
Tabel Persebaran Anggota Asosiasi (PER 14 Februari 2011) (Nama Provinsi:........................) No
Kabupaten/kota
Kualifikasi Kecil (badan usaha)
Kualifikasi Menengah (badan usaha)
Kualifikasi Besar (badan usaha)
Catatan: yang merupakan anggota harus merupakan badan usaha yang memiliki SBU dan IUJK yang masih berlaku
Paraf: __________________
Jumlah (badan usaha)
TABEL DAFTAR ANGGOTA ASOSIASI (Per 14 Februari 2011) No
Paraf: __________________
Nama Badan Usaha
Nomor Registrasi di SBU
Nomor IUJK
Kabupaten/Kota penerbit IUJK
Paraf: __________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jabatan dalam Asosiasi: Nomor KTP:
: : : :
Mewakili Asosiasi...............menyatakan data yang telah diisi pada formulir C merupakan benar adanya dan jika terbukti ada data yang tidak benar, maka kami siap menerima seluruh keputusan yang diberikan Tim Penilai sebagai akibat dari ketidakbenaran data. Tempat........, Tanggal....... Jabatan Dalam Asosiasi (Materai Rp 6000,‐) Nama Lengkap
Paraf: __________________
