FORMULIR G. ASOSIASI PROFESI JASA KONSTRUKSI KHUSUS YANG MEMILIKI CABANG A. IDENTITAS ASOSIASI PERUSAHAAN JASA KONSTRUKSI Nama lengkap Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Tahun berdirinya Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Alamat Kantor Pusat Asosiasi
:
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Telp : ……………………
Fax : ………………………
Email
:
…………………………………………………………………………………
Website
:
…………………………………………………………………………………
Nama Ketua Umum Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Nomor Akte Notaris Pembentukan Asosiasi
:
…………………………………………………………………………………
Nomor Surat Keterangan Terdaftar di Kementerian Dalam Negeri (lampirkan rekaman Surat Keterangan Terdaftar dari KEMENDAGRI)
:
..................................................................................................................
Jumlah karyawan tetap asosiasi
:
..................................................................................................................
Total Anggota aktif Sampai Dengan 14 Februari 2011 (memiliki sertifikat yang masih berlaku)
:
...............................................................................................................
B. KEGIATAN ASOSIASI No.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN
1 Status keanggotaan Asosiasi di LPJKN: a. Tercatat b. Terdaftar c. Tercatat dan Terdaftar 2. Apakah Asosiasi sudah pernah melakukan Musyawarah Nasional (MUNAS): a. Sudah Paraf: __________________
b. Belum 3
Jika sudah, kapan terakhir kali MUNAS dilaksanakan?
4
Apa saja yang dihasilkan dalam MUNAS terakhir (boleh lebih dari satu)? ○ AD/ART ○ Program Kerja kedepan ○ Evaluasi pencapaian program kerja sebelum diadakan MUSDA ○ Susunan Pengurus ○ Hasil Lain (sebutkan): ................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................
5
Apakah Asosiasi sudah memiliki AD/ART: a. Sudah b. Belum
6
Apa saja syarat keanggotaan asosiasi yang ada dalam AD/ART atau dalam bentuk lain yang didalamnya mencantumkan prosedur penerimaan anggota asosiasi?
7
7.1 Klasifikasi (beri tanda √ pada klasifikasi yang menjadi syarat anggota) Bidang Arsitektural Bidang Sipil Bidang Mekanikal Bidang Elektrikal Bidang Tata Lingkungan Jabatan Kerja tertentu yang spesifik (sebutkan): ........................................................................................ Tidak dipersyaratkan 7.2 Kualifikasi (beri tanda √ pada kualifikasi yang menjadi syarat anggota) Tenaga Ahli Tenaga Terampil Tidak dipersyaratkan
8
Apakah Asosiasi sudah memiliki Kode Etik Asosiasi: a. Sudah b. Belum
9
Jika
Asosiasi sudah memiliki Kode Etik Asosiasi, jelaskan apa saja yang menjadi kode etik
Paraf: __________________
anggota asosiasi?
10
Berapa jumlah provinsi yang memiliki cabang asosiasi?
11
Berapa jumlah cabang asosiasi di tingkat provinsi yang sudah melaksanakan Musyawarah Daerah?
12
Apakah program pembinaan kepada para anggota sudah masuk kedalam agenda program kerja kedepan dari Asosiasi? c. Sudah d. Belum
13
Apakah Asosiasi secara aktif sudah melakukan pembinaan kepada para anggotanya ? a. Sudah b. Belum
14 Untuk tahun 2010, berapa jumlah pembinaan dalam bentuk lokakarya, seminar, dan pelatihan yang telah diselenggarakan secara mandiri oleh asosiasi?
15 Sebutkan bentuk-bentuk pembinaan yang sudah dilakukan: Kegiatan Pembinaan
Pelaksanaan (sudah/belum)
Sosialisasi Peraturan terkait Jasa Konstruksi Pelatihan terkait Manajemen Proyek Konstruksi Pelatihan terkait Manajemen Keuangan Perusahaan Pelatihan terkait Manajemen Sumber Daya Manusia Penyaluran Informasi Paket Pekerjaan didaerah dan nasional Pelatihan terkait teknologi konstruksi Pemberian Sanksi kepada anggota yang melanggar kode etik Seminar/Workshop yang pernah diselenggarakan mandiri oleh asosiasi Pembinaan lain (sebutkan): ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... Paraf: __________________
Frekuensi pelaksanaan (dalam satu tahun)
C. Fasilitas dan Sistem Kerja
No.
Fasilitas dan SIstem Kerja
1
Apakah Asosiasi memiliki kantor tetap?
2
Berapa luas area yang menjadi kantor tetap Asosiasi?
3
Status kepemilikian lahan yang menjadi kantor tetap Asosiasi? a.
Milik Sendiri
b.
Sewa
(jika milik sendiri harap dilampirkan rekaman Sertifikat Hak Milik atau Sertifikat Hak Guna Bangunan)
Paraf: __________________
Tabel Persebaran Anggota Asosiasi (PER 14 Februari 2011) No
Jumlah (tenaga ahli/terampil)
Provinsi
Catatan: yang merupakan anggota harus merupakan tenaga ahli/terampil yang memiliki sertifikat yang masih berlaku
Paraf: __________________
Tabel Nama Anggota Asosiasi (PER 14 Februari 2011) No
Nama Tenaga Ahli/Terampil
Nomor SKA/SKT
Domisili Tenaga Ahli/Terampil
Catatan: yang merupakan anggota harus merupakan tenaga ahli/terampil yang memiliki sertifikat yang masih berlaku
Paraf: __________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Jabatan dalam Asosiasi: Nomor KTP:
: : : :
Mewakili Asosiasi...............menyatakan data yang telah diisi pada formulir G merupakan benar adanya dan jika terbukti ada data yang tidak benar, maka kami siap menerima seluruh keputusan yang diberikan Tim Penilai sebagai akibat dari ketidakbenaran data. Tempat........, Tanggal....... Jabatan Dalam Asosiasi (Materai Rp 6000,‐) Nama Lengkap
Paraf: __________________
