FORMULIR PERMOHONAN Nomor : ............................................. Perihal : Permohonan Ijin Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat
Denpasar,..................................... Kepada Yth. Walikota Denpasar Cq. Kepala Badan PPTSP&PM Kota Denpasar diDENPASAR
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Paket Daftar Ulang TDP dan Daftar Ulang Ijin Perdagangan Eceran Obat atas nama :
1.
Bentuk Usaha
:
Perseorangan/PT/Koperasi/CV/Firma/BUL *)
2.
Nama Badan Hukum Usaha (Akta)
:
……………………………………………….………………….
3.
Nama Perusahaan
:
……………………………………………….………………….
4.
Alamat Perusahaan
Jalan
:
……………………………………………….………………….
Br / Dusun / Lingkungan
:
……………………………………………….………………….
Desa / Kelurahan
:
……………………………………………….………………….
Kecamatan
:
……………………………………………….………………….
Kota
:
……………………………………………….………………….
Propinsi
:
……………………………………………….………………….
5.
Telepon Perusahaan
:
……………………………………………….………………….
6.
NPWP
:
……………………………………………….………………….
7.
Jenis Kegiatan / Jenis Usaha
:
……………………………………………….………………….
8.
Nama Penanggungjawab
:
……………………………………………….………………….
9.
Jabatan Penanggungjawab
:
……………………………………………….………………….
10.
Alamat Penanggungjawab
:
……………………………………………….………………….
11.
Telepon Penanggungjawab
:
……………………………………………….………………….
12.
Luas Tempat Usaha
Luas Lahan
:
……………………………………………………………….M2
Luas Bangunan
:
………………………………………….……………………M2
Luas Tempat Usaha
:
………………………………………………………….……M2
13.
Nama Pemilik Tanah
:
…………………………………………………………………..
14.
Nama Pemilik Bangunan
:
…………………………………………………………………..
15.
Fungsi Bangunan
:
…………………………………………………………………..
16.
Jumlah Modal
:
Rp………………………………………………………………..
17.
Tenaga Kerja Indonesia
:
.………………………………………. …………………...Orang
:
.…… ………………….…………………………………...Orang
Pria
18.
Wanita
Tenaga Kerja Asing
:
.……………………… ………………….………………...Orang
:
.………………………………………... ………………….Orang
Pria
:
.……… ………………….………………………………...Orang
Wanita
:
.………………………… ………………….……………...Orang
19.
Lokasi Berada di Tepi Jalan
:
Arteri/kolektor/lokal/lingkungan/jalan rukun *)
20.
Lokasi Berada pada Lingkungan/
:
Pemukiman/ Pemukiman Campuran/
Kawasan 21.
IPAL
Perdagangan Jasa dan Pariwisata*) :
a. Ada (Sempurna) b. Tidak Ada (Tidak Sempurna)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :
1.
Surat pernyataan yang menyatakan bahwa usaha masih tetap beroperasi, tidak mengalami perubahan atau tidak terdapat perluasan tempat usaha serta tidak mengalami pindah lokasi dan atau pindah kepemilikan.
2.
Formulir permohonan bermaterari Rp 6000,-
3.
Surat Kuasa Bermaterai Rp. 6000,- (bila diurus orang lain).
4.
Pas Foto 3x4(4 lembar), ditambah pas foto 4x6 (3 lembar) Latar belakang Merah.
5.
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan.
6.
Melampirkan ijin asli (ijin yang akan didaftarulang/perpanjang)
Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, Materai Rp. 6000,-
Stempel Perusahaan
(___________________)
Nama Perusahaan : ………………………………………………………
DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL Per Bulan / Tahun
I.
AKTIVA LANCAR - KAS
Rp. ……………………………………………………..
- BANK
Rp. ……………………………………………………..
- PIUTANG
Rp. ……………………………………………………..
- PERSEDIAAN BARANG
Rp. ……………………..……………………………....
- PEKERJAAN DALAM PROSES
Rp. ……………………………………………………..
JUMLAH
II.
Rp. ……………………………………..
AKTIVA TETAP - INVENTARIS
Rp. ………………………………………………………
- PERALATAN DAN MESIN
Rp. ………………………………………………………
- KENDARAAN
Rp. ………………………………………………………
- GEDUNG / TANAH
Rp. .....................................................................................
JUMLAH
Rp. ……………………………………...
III.
AKTIVA LAINNYA…………………
Rp. ………………………………………
IV.
JUMLAH MODAL (I+II+III)
Rp. …………………………………….
Denpasar,………………………….
(…………….…………………………..)
PROFIL PERUSAHAAN 1.
NOMOR TDP
: ..................................................................................
BERLAKU S/D TANGGAL
: ..................................................................................
3.
KODE POS
: ..................................................................................
4.
NASABAH BANK
: ..................................................................................
9.
BENTUK PENANAMAN MODAL *)
: 1. PMA 2. PMDN
*) LINGKARI YANG SESUAI
: 3. NON FASILITAS
10.
TANGGAL BERDIRI
: .................................................................................
11.
JANGKA WAKTU
: .................................................................................
12.
PENGESAHAN BADAN HUKUM NOMOR : ...................................................... TANGGAL : ...............................................
13.
MERK DAGANG
: ...............................................................................
14.
HAK PATENT
: ...............................................................................
15.
HAK CIPTA
: ...............................................................................
16.
IJIN USAHA YANG DIMILIKI A.
B.
17.
JENIS IJIN
: ................................................................................
INSTANSI PEMBERI IJIN
: ................................................................................
NOMOR IJIN
: ................................................................................
TANGGAL DIKELUARKAN
: ................................................................................
MASA LAKU
: ................................................................................
JENIS IJIN
: ...............................................................................
INSTANSI PEMBERI IJIN
: ................................................................................
NOMOR IJIN
: ...............................................................................
TANGGAL DIKELUARKAN
: ...............................................................................
MASA LAKU
: ................................................................................
DEWAN DIREKSI
: ................................................................................
A.
DIREKTUR UTAMA / PEMILIK
: ................................................................................
NAMA LENGKAP
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR
: ................................................................................
KEWARGANEGARAAN
: ................................................................................
TGL. MENJABAT
: ................................................................................
DIREKTUR
: ................................................................................
NAMA LENGKAP
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR
: ................................................................................
KEWARGANEGARAAN
: ................................................................................
TANGGAL MENJABAT
: ................................................................................
B.
18.
DEWAN KOMISARIS
: ................................................................................
A.
KOMISARIS UTAMA
: ................................................................................
NAMA LENGKAP
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR
: ................................................................................
KEWARGANEGARAAN
: ................................................................................
TGL. MENJABAT
: ................................................................................
KOMISARIS
: ................................................................................
NAMA LENGKAP
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR
: ................................................................................
KEWARGANEGARAAN
: ................................................................................
TGL. MENJABAT
: ................................................................................
B.
19.
PEMEGANG SAHAM
: ................................................................................
A.
PEMEGANG SAHAM
: ................................................................................
NAMA LENGKAP
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR
: ................................................................................
KEWARGANEGARAAN
: ................................................................................
TGL. MENJABAT
: ................................................................................
PEMEGANG SAHAM
: ................................................................................
NAMA LENGKAP
: ................................................................................
ALAMAT
: ................................................................................
TEMPAT TGL. LAHIR
: ................................................................................
KEWARGANEGARAAN
: ................................................................................
TGL. MENJABAT
: ................................................................................
KEGIATAN USAHA POKOK
: ................................................................................
KLUI / KBLI (SESUAI TDP)
: ................................................................................
KEGIATAN USAHA LAIN
: ................................................................................
B.
20.
21.
A. ..................................................................................................................................................... B. ..................................................................................................................................................... C. ..................................................................................................................................................... D. ..................................................................................................................................................... 22.
KOMODITI UTAMA
: ................................................................................
23.
KOMODITI LAIN
: ................................................................................
A. ..................................................................................................................................................... B. ..................................................................................................................................................... C. ..................................................................................................................................................... D. .....................................................................................................................................................
24.
KEDUDUKAN USAHA *)
: ................................................................................
1 = produsen, 2 = ekportir, 3 = importer, 4 = distributor 5 = laninnya *) LINGKARI YANG SESUAI 25.
JUMLAH KARYAWAN
: ................................................................................
26.
KAPASITAS PRODUKSI/TH
: ................................................................................
27.
KAPASITAS TERPASANG
: ................................................................................
28.
JANGKAUAN PEMASARAN*)
: 1. Dalam Negeri
*) LINGKARI YANG SESUAI 29.
2. Luar Negeri
MODAL DAN SAHAM A.
MODAL DASAR
: Rp. ................................................................................
B.
MODAL YANG DITEMPATKAN: Rp. ................................................................................
C.
MODAL YANG DISETOR
: Rp. ................................................................................
D.
BANYAKNYA SAHAM
: ......... (lembar)
E.
NILAI NOMINAL SAHAM
: Rp. ................................................................................
30.
AKTIVA LANCAR
: ................................................................................
31.
AKTIVA TETAP
: ................................................................................
32.
TOTAL ASET
: ................................................................................
33.
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
: ................................................................................
34.
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
: ................................................................................
35.
OMSET PENJUALAN/PENDAPATAN
: ................................................................................
36.
LABA DITAHAN
: ................................................................................
37.
LABA USAHA
: ................................................................................
38.
LABA BERSIH
: ................................................................................
SURAT PERNYATAAN PENYANDING (USAHA)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami tetangga sebelah menyebelah dari bangunan / perusahaan milik : Nama Usaha
: _______________________________________________________________
Nama Pemilik
: _______________________________________________________________
Alamat Usaha
: _______________________________________________________________
Jenis Usaha
: _______________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan dengan dibangunnya Usaha _____________ __________________________ atas nama tersebut diatas dipinggir dari batas pemilik tanah kami yang terletak di jalan : ____________________________________________ Sebelah Barat
: _______________________________________________________________
Sebelah Timur
: _______________________________________________________________
Sebelah Selatan
: _______________________________________________________________
Sebelah Utara
: _______________________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Denpasar, ________________________
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
1.
Sebelah Barat,
3.
( .......................................... ) 2.
Sebelah Timur,
( ........................................ )
Sebelah Selatan,
4.
( .......................................... )
Sebelah Utara,
(.......................................... )
MENGETAHUI :
Kepala Dusun / Kep. Lingkungan
Kepala Desa / Lurah
( .......................................... )
(.......................................... )
CAMAT,
( ......................................... )
SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
................................................
Jabatan dalam Perusahaan
:
................................................
Alamat
:
................................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan. Nama Perusahaan
:
................................................
Bidang Usaha / Kegiatan
:
................................................
Alamat Perusahaan
:
Jalan
: ……………………………………………………
Desa / Kelurahaan
: ……………………………………………………
Kecamatan
: ……………………………………………………
Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Denpasar, …………………………….. Yang Membuat Pernyataan Materai Rp. 6000
DENAH LOKASI USAHA
CATATAN :
Penanggung jawab,
- Untuk memudahkan mencari alamat perusahaan bila disposisi Bp. Kadis cek lapangan - Gambarlah bentuk bagunan yang dipakai tempat
( …………………………………… )
Data Teknis Perusahaan (untuk Pengurusan Ijin Usaha Industri )
A. Kapasitas produksi/tahun : ............................................................................................... B. Jenis Bahan Baku yang digunakan : 1.
Volume:
2.
Volume:
3.
Volume:
4.
Volume:
C. Jenis Bahan Penunjang yang digunakan : 1.
Volume:
2.
Volume:
3.
Volume:
4.
Volume:
D. Peralatan yang digunakan (khusus jenis mesin): 1.
Volume:
2.
Volume:
3.
Volume:
4.
Volume:
E. Uraian Proses Produksi : ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ..............................................................
Pemohon
(________________________)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. 2. 3. 4. 5.
Nama Jabatan Tempat/Tanggal Lahir Alamat Telepon
: : : : :
dengan ini menyatakan bahwa:
a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga.
Denpasar, Pemohon Materai 6000,-
(........................................)
