Form A.
PERMOHONAN IZIN USAHA / TANDA DAFTAR USAHA Sleman, Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Izin Usaha / Tanda Daftar Usaha *) Perusahaan Penggilingan Padi
Kepada Yth; Bapak Kepala Dinas Pertanian dan Kehutanan Kabupaten Sleman diS l e m a n.
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan
: :
Alamat
: Mengajukan permohonan Izin Usaha / Tanda Daftar Usaha *) berdasarkan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 1971 dan Keputusan Menteri Pertanian Nomor : 865/Kpts/TP.250/11/98 untuk : mendirikan / memindah-kan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin (rehabilitasi / up grading ) / memindahkan hak izin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Horman kami, Pemohon,
Meterai Rp. 6000,-
(.......................) Nama terang, tanda tangan dan Cap./ Stempel perusahaan kalau ada.
Tembusan disampaikan Kepada Yth ; 1.
2.
Bapak Bupati / Walikota Kepala daerah Di . . . . . . A r s i p.
Form B.
DAFTAR / FORMULIR ISIAN Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 65 Tahun 1971 (Lembaran Neraga RI Nomor : 865/Kpts/TP.250/11/98 tanggal 4 Nopember 1998) tentang Pedoman Pembinaan Perusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras. I.
MAKSUD PERMOHONAN *). 1. Mendirikan
:
Suatu Perusahaan Baru.
2. Memindahkan tempat
:
Suatu perusahaan yang telah mempunyai Izin Usaha
:
/ Tanda Daftar Usaha ke lain tempat.
:
Suatu perusahaan yang telah mempunyai Izin Usaha
:
/ Tanda Daftar Usaha ke lain tempat.
:
Yang telah di Izinkan dengan mesin-mesin lain.
usaha 3. Memperluas 4. Pengganti mesin-mesin
(Rehabilitasi / Up Grading) : 5. Memindahkan hak Izin usaha
: :
6. Memindahkan hak
:
pemilikan
:
Keterangan : Beri tanda silang yang sesuai
II.
KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1. Nama Perusahaan
:
2. Alamat / Letak
:
Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( Alamat lengkap dan No. Telp. / Fax.) Kampung
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten / Kodya : Propinsi III.
:
KETERANGAN TENTANG PEMILIK : 1. Perorangan atau badan hukum
:
2. Jika perorangan, sebutkan
:
a. N a m a
:
b. Kewarga negaraan **)
:
c. Alamat / tempat tinggal
:
3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian, serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama Badan Usaha dan Susunan Kepengurusan. IV.
KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : Yang dimaksud dengan kata “pengusaha” adalah pengelola atau pengurus perusahaan : 1. Perorangan atau badan hukum
:
2. Jika perorangan, sebutkan : a. N a m a
:
b. Kewarga negaraan **) : c. Alamat / tempat tinggal : 3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian, serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama Badan Usaha dan Susunan Kepengurusan. 4. bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan, jelaskan. Lampirkan perjanjian / kerjasama tersebut. V.
KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Motor Penggerak : No. Jenis 1.
Motor Bensin
2.
Motor Diesel
3.
Diesel Generating Set
Type / Model
PK
Buatan / Merk
Jumlah Unit
2. Mesin Pecah kulit / Pengupasan Gabah : No. 1. 2.
Jenis Mesin
Type / Model
PK
Kapasitas (kwt/jam/unit)
Merk / Buatan
Jumlah Unit
Rubber Roll / Roll Karet Flash type / type Banting
Catatan :
Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam.
3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : No.
Jenis Mesin
1.
Gedogan
2.
Dimple Plate
3.
Screen
Catatan :
Type / Model
PK
Kapasitas (kwt/jam/unit)
Merk / Buatan
Jumlah Unit
Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam.
4. Mesin Penyosoh Beras : No.
Jenis Mesin
Type / Model
PK
Kapasitas (kwt/jam/unit)
Merk / Buatan
Jumlah Unit
Mesin Slipjp 1.
Horizontal
2.
Vertikal Conelijp.
Catatan :
Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.
5. Mesin lain-lain : No.
Jenis Mesin
1.
Paddy Cleaner / Pembersih gabah ( Blower )
2.
Mesin Pollis Brusher
3.
Grader / Mesin pemisah kualitas
4.
D l l.
Catatan :
Type / Model
PK
Kapasitas (kwt/jam/unit)
Merk / Buatan
Jumlah Unit
Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.
VI.
Kapasitas potensial giling keseluruhan mesin memproduksi beras . . . . . . . . . . . . . . . ton setara beras per jam dan . . . . . . . . . . . . . . . ton setara beras per tahun. Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya di . . . . . . . . . . . . . . . pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . olah kami yang berkuasa menanda tangani Surat Permohonan ini sebagai pengusaha / Wakil Pengusaha menurut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................... ..................................................................... Horman kami, Pengusaha/ Pemohon, Meterai Rp. 6000,-
(.......................) *) Nama jelas, tanda tangan dan cap / stempel bila ada.
